Umów wizytę teraz - do dietetyka przyjmującego w naszym szpitalu

mgr Karolina Dereń - spec. dietetyk

Wybierz specjalistę

 

Zalecenia szczegółowe: I trymestr

Podaż energii:

Zwiększone zapotrzebowanie na energię oraz składniki odżywcze w trakcie ciąży związane jest zarówno z rozwojem płodu, a także łożyska i tkanek matczynych. Zwiększająca się masa ciała przyszłej mamy powoduje, iż zwiększeniu ulega również poziom podstawowej przemiany materii, co wymaga stopniowego zwiększania ilości przyjmowanych kcal. 

W trakcie pierwszych tygodni po zapłodnieniu dodatkowy wydatek energetyczny jest niewielki. Wzrost następuje pod koniec pierwszego trymestru.

Według szacowań, wzrost zapotrzebowania energetycznego w trakcie I trymestru ciąży wynosi około 150 kilokalorii na dobę. Jednakże, w sytuacji gdy kobieta przed zajściem w ciąże miała odpowiednią masę ciała- nie występowała u niej niedowaga, nie istnieje potrzeba zwiększania ilości przyjmowanych kcal w trakcie pierwszego trymestru. Do określenia dziennych potrzeb energetycznych ciężarnej koniecznie należy wziąć pod uwagę czynniki takie jak wiek, masa ciała przed ciążą, elementy stylu życia związane z pracą i wysiłkiem fizycznym. 

Zarówno niedowaga jak i otyłość przed i w trakcie ciąży mogą wiązać się z wieloma komplikacjami. Ważne zatem jest aby kontrolować odpowiednie przyrosty masy ciała kobiety ciężarnej w zależności od wartości BMI (body mass index) sprzed ciąży. 

Całkowity przyrost masy ciała podczas całego okresu  ciąży powinien wynosić w przypadku: 

• niedowagi (BMI< 18,) 12,5- 18kg; 
• prawidłowej masy ciała (BMI= 18,5-24,9) 11,5-16 kg; 
• nadwagi (BMI= 25-29,9); 7-11,5 kg;
• otyłości (BMI ≥ 30) 5-9 kg 

W pierwszym trymestrze ciąży optymalny przyrost masy ciała powinien wynosić od 0,5 do 2 kg.

Składniki odżywcze:

W przypadku białka, według polskich norm, zaleca się aby kobiety ciężarne spożywały około 1,2g na kilogram masy ciała tego składnika na dobę. Istotna jest jakość białka: około 60% powinno stanowić białko pełnowartościowe, czyli pochodzenia zwierzęcego. Jego polecanym źródłem jest m.in. mleko i przetwory mleczne (bardzo ważne również ze względu na to, że stanowią źródło wapnia- zaleca się spożywanie 3-4 szklanek dziennie mleka bądź fermentowanych produktów mlecznych przez kobietę ciężarną), ryby, jaja, chude gatunki mięs. Ważne aby kobiety ciężarne nie spożywały surowego mięsa (np. tatar) surowych ryb (np. sushi), surowych jaj oraz serów pleśniowych i niepasteryzowanego mleka. Produkty te mogą być potencjalnym źródłem zakażenia chorobotwórczymi drobnoustrojami, stanowiącymi zagrożenie dla rozwijającego się dziecka. Pozostałe 40% białka powinno stanowić białko pochodzenia roślinnego. W codziennej diecie można je dostarczyć wraz z produktami takimi jak na przykład nasiona roślin strączkowych (jeżeli są dobrze tolerowane przez przyszłą mamę). 

Udział tłuszczów w codziennej diecie kobiet ciężarnych powinien pokrywać 20-35% zapotrzebowania energetycznego. Ważne aby nasycone kwasy tłuszczowe spożywane były w jak najmniejszej ilości, za to jak najczęściej należy wybierać nienasycone kwasy tłuszczowe. Podczas ciąży zapotrzebowanie organizmu na nienasycone kwasy tłuszczowe wzrasta aż o 50%. Muszą one być dostarczane wraz z pożywieniem. Do głównych źródeł nienasyconych kwasów tłuszczowych zaliczane są oleje roślinne, takie jak na przykład: olej rzepakowy, oliwa z oliwek, olej słonecznikowy. Oprócz tego źródłem tych kwasów są tłuste ryby morskie, orzechy i nasiona.  Szczególnie ważne w trakcie ciąży są niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Należy do nich ALA, którego spożycie powinno wynosić minimum 0,5% dziennej wartości energetycznej diety kobiety ciężarnej. Oprócz tego kwasy tłuszczowe DHA oraz EPA, których zalecane spożycie wynosi odpowiednio 100-200mg/doba oraz 250mg/doba. Odpowiednia ilość tych kwasów jest niezbędna między innymi do prawidłowego rozwoju mózgu dziecka, odpowiedniego funkcjonowania neuronów.  Źródłem kwasów omega-3 są tłuste ryby morskie (zaleca się aby ciężarne spożywały dwie porcje tłustych ryb morskich tygodniowo), olej rzepakowy, siemię lniane orzechy włoskie.  

W ciąży zalecane jest ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, które stanowią źródło nasyconych kwasów tłuszczowych. Wpływają one na wzrost poziomu cholesterolu we krwi, przyczyniając się tym do rozwoju miażdżycy. Należy unikać również produktów takich jak twarde margaryny, dania typu fast food, sosy i zupy proszku, słodycze, ponieważ zawierają one niekorzystne izomery trans kwasów tłuszczowych. 

Węglowodany w diecie kobiet ciężarnych powinny dostarczać 55-60% dziennego zapotrzebowania energetycznego. Najlepszym wyborem będą węglowodany złożone, których źródłem mogą być: mąka pełnoziarnista; pszenna, gryczana; orkiszowa, pieczywo pełnoziarniste, płatki owsiane, ryż, kasze, makarony, ziemniaki. 

Zalecane jest wybieranie produktów z pełnego przemiału, ponieważ zawierają one znacznie większą zawartość witamin i składników mineralnych w porównaniu do produktów oczyszczonych (na przykład jasnego pieczywa). 

Ograniczeniu powinny ulec cukry proste, których udział nie powinien przekraczać 10% dziennej wartości energetycznej diety. 

Ważna jest również odpowiednia podaż błonnika (20-40 g na dobę). Jego źródłem są wcześniej wspomniane produkty zbożowe oraz warzywa i owoce. Oprócz tego, że stanowią źródło błonnika,  warzywa i owoce dostarczają cennych witamin i składników mineralnych. W diecie kobiety ciężarnej w I trymestrze warto uwzględnić minimum 400g warzyw oraz 300g owoców dziennie. 

Nawodnienie:

Podczas ciąży, ze względu na wzrost objętości krwi krążącej, a także rozwój tkanek płodowych i zwiększanie się masy narządów kobiety, zwiększeniu ulega zapotrzebowanie na płyny. Woda od samego początku ciąży stanowi niezbędny element prawidłowego rozwoju dziecka. Woda przenika do płodu z krążenia matki poprzez łożysko. W ciągu jednej godziny dochodzi do wymiany w przybliżeniu 450 ml wody przez łożysko.  Wiele dolegliwości związanych z I trymestrem (np. nudności, zaparcia, wymioty, sucha skóra) mogą ulec ograniczeniu dzięki prawidłowemu nawodnieniu. Zalecane spożycie płynów w trakcie ciąży jest sprawą indywidualną i wiąże się z wieloma czynnikami (temperaturą otoczenia, stopniem wilgotności pomieszczeń, masy ciała ciężarnej oraz podejmowaną przez nią aktywnością).  Ogólnie przyjmuje się, że średnie zapotrzebowanie na płyny w trakcie ciąży wynosi około 2-2,5 l dziennie. Z diety ciężarnej należy wykluczyć słodzone, kolorowe, energetyzujące napoje. Pod żadnym pozorem ciężarna nie powinna spożywać napojów alkoholowych, nawet w małych ilościach. Szczególnie polecane jest picie wody, która powinna stanowić większość spożywanych napojów. Warto wybierać butelkowaną wodę źródlaną lub mineralną niskozmineralizowaną. Resztę można pokryć pijąc herbaty owocowe, herbaty ziołowe dozwolone dla kobiet ciężarnych, soki warzywne lub owocowe bez dodatku cukru. Część zalecanej ilości płynów jest również uzupełniana wraz ze spożywaniem mleka, produktów mlecznych i zup. 

Obowiązkowa suplementacja:*

Kwas foliowy: 0,4mg/doba

Jod: 200 µg/doba

Witamina D3: 2000IU/doba

*szczegóły w dalszej części artykułu

Zalecenia dietetyczne w kolejnych trymestrach w dużej mierze pokrywają się z zaleceniami z I trymestru. Różnice i dodatkowe zalecenia wyszczególniono poniżej. 

Zalecenia dodatkowe: II trymestr 

Podaż energii:

Według aktualnych polskich norm żywienia wartość energetyczna dziennej racji pokarmowej ciężarnej w trakcie II trymestru powinna zostać zwiększona o 360 kcal na dobę. 

W przypadku stopniowego przyrostu masy ciała podczas II trymestru, zaleca się aby prawidłowy tygodniowy wzrost wynosił w przybliżeniu:

• 0,5-0,6 kg/tydzień w przypadku niedowagi
• 0,4-0,5 kg/tydzień w przypadku prawidłowej masy ciała
• 0,2- 0,3 kg/tydzień w przypadku nadwagi lub otyłości

Składniki odżywcze:

Podaż białka jest analogiczna tak jak w czasie I trymestru. Zmianie ulega natomiast podaż tłuszczów- należy zwiększyć ich ilość o około 8-14 gramów na dobę. Ze względu na zwiększenie kaloryczności dodatkowo należy zwiększyć odpowiednio podaż węglowodanów, tak aby stanowiła 55-60% aktualnej ilości przyjmowanych kcal. Warto również zwiększyć podaż warzyw i owoców o dodatkowe 100g.

Obowiązkowa suplementacja:*

Jod: 200 µg/doba

Witamina D3: 2000IU/doba

*szczegóły w dalszej części artykułu

Zalecenia dodatkowe: III trymestr

Podaż energii:

Podczas III trymestru dodatkowa ilość spożywanych kilokalorii powinna wynosić 475 kcal na dobę. 

Prawidłowe tygodniowe przyrosty masy ciała analogiczne są do tych przedstawionych w II trymestrze. 

Składniki odżywcze:

Podaż białka jest analogiczna tak jak w czasie I trymestru (1,2g/kg m.c./d). Zmianie ulega podaż tłuszczów- należy zwiększyć ich ilość o około 11-18 gramów na dobę. Ze względu na zwiększenie kaloryczności dodatkowo należy zwiększyć odpowiednio podaż węglowodanów, tak aby stanowiła 55-60% aktualnej ilości przyjmowanych kcal. 

Obowiązkowa suplementacja:*

Jod: 200 µg/doba

Witamina D3: 2000IU/doba

*szczegóły w dalszej części artykułu

Suplementacja w trakcie ciąży

W trakcie ciąży bardzo istotna jest odpowiednia podaż witamin oraz składników mineralnych. Ważne aby codzienna dieta ciężarnej była urozmaicona oraz składała się z różnorodnych produktów spożywczych. Dzięki temu łatwiejszym jest uniknięcie niedoborów pokarmowych, na które przyszłe mamy są szczególnie narażone. W przypadku zbyt małej podaży folianów, witaminy D, jodu, żelaza, może dochodzić do rozwoju zaburzeń u rozwijającego się dziecka. Każdą suplementację należy wprowadzać po uprzedniej konsultacji z lekarzem. 

Wszystkie kobiety planujące ciąże powinny wdrożyć suplementację kwasu foliowego, na co najmniej sześć tygodni przed koncepcją, ze względu na ryzyko występowania wad cewy nerwowej w przypadku niedoboru tego składnika. Następnie suplementacja kwasem foliowym w ilości 0,4mg/d powinna być kontynuowana przez 12 pierwszych tygodni ciąży. W przypadku kobiet, które w wywiadzie rodzinnym zgłaszały występowanie wad cewy nerwowej, a także kobiety stosujące leki przeciwpadaczkowe, powinny stosować wyższą dawkę kwasu foliowego. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dawka kwasu foliowego powinna również ulec zwiększeniu u kobiet ze stwierdzoną otyłością, hiperhomocysteinemią oraz w trakcie leczenia niedokrwistości megaloblastycznej. 

Podczas ciąży wzrasta również zapotrzebowanie na jod. Związane jest to między innymi z zapotrzebowaniem rozwijającego się dziecka, ze wzrostem aktywności dejodynaz, utratą jodu przez nerki. Zbyt niska podaż jodu może przyczyniać się do ryzyka występowania niedorozwoju umysłowego u dzieci.  Zwiększone zapotrzebowanie na jod stwierdza się już w pierwszym trymestrze. Zalecana dobowa dawka jodu dla kobiet, które planując ciążę, ciężarnych oraz karmiących wynosi 200 μg/doba. 

Bardzo istotną rolę pełni również witamina D3. Dawka suplementacyjna witaminy D3 powinna zostać ustalona indywidualnie przez lekarza po oznaczeniu stężenia 25(OH)D we krwi. Zwykle stosowane są dawki 800-2000 IU/dobę w zależności m.in. od masy ciała, od września do kwietnia lub przez wszystkie miesiące, jeżeli nie jest możliwe zapewnienie efektywnej syntezy skórnej w letnich miesiącach. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, witamina D3 powinna być suplementowana zarówno u kobiet planujących ciążę, jak i ciężarnych oraz w okresie laktacji w dawce wynoszącej średnio 2000IU/ doba. 

Zapotrzebowanie na żelazo w diecie kobiet ciężarnych znacznie wzrasta i wynosi  27 mg. Z tego względu kobiety ciężarne są szczególnie narażone na niedokrwistość z niedoboru żelaza. W przypadku kobiet, u których przed planowaną ciążą zdiagnozowano anemię, należy prowadzić suplementację doustnymi preparatami żelaza przed planowaną koncepcją, a następnie po ukończeniu 8 tygodnia ciąży. W przypadku zdiagnozowania niedokrwistości u ciężarnej ważna jest szybka interwencja lekarska i wprowadzenie suplementacji preparatami żelaza po ukończeniu 8 tygodnia ciąży w dawce od 30mg/doba i zwiększanie dawki do 60-120mg w przypadku potwierdzenia różnego stopnia niedokrwistości. 

Ze względu na bardzo ważne korzyści wynikające z działania kwasów omega-3, a zwłaszcza DHA (głównym źródłem są tłuste ryby morskie) bardzo ważne jest dostarczanie ich z dietą. Jeżeli ciężarna nie spożywa ryb ani innych źródeł DHA, zalecane jest przyjmowanie minimum 600mg DHA dziennie. Natomiast w przypadku wysokiego ryzyka przedwczesnego porodu, może to być nawet 1000mg/doba  DHA. 

Suplementacja zarówno witamin, jak i składników mineralnych powinna być zindywidualizowana, zawsze skonsultowana z lekarzem, a podczas jej planowania powinny być brane pod uwagę zmiany w zależności od nawyków żywieniowych ciężarnej oraz przynależności do danych grup ryzyka. Zgodnie z obowiązującym stanem wiedzy bezsporna jest suplementacja przez kobietę ciężarną: kwasu foliowego, jodu, witaminy D3 wobec potwierdzonego ryzyka występowania niedoboru tych składników w populacji. Natomiast składniki takie jak żelazo, DHA czy przykładowo magnez i inne, należy suplementować w zależności od występowania i stopnia niedoborów lub specyficznego ryzyka ich wystąpienia.

Podsumowując: odpowiednio zbilansowana, zindywidualizowana dieta jest niezbędna zarówno podczas planowania ciąży oraz w jej trakcie. Należy pamiętać, że ciąża to pod żadnym pozorem nie jest czas na odchudzanie, ani na "jedzenie za dwoje". Odpowiednio dostosowana kaloryczność, podaż makroskładników, witamin i składników mineralnych pochodzących z różnorodnych grup żywności jest najbezpieczniejszym i najprzyjemniejszym sposobem na odżywianie się w trakcie tego wyjątkowego czasu. 

Referencje:

• Jarosz M. Praktyczny podręcznik dietetyki. Szostak-Węgierek D. Ciąża.Warszawa: Instytut Żywności i Żywienia; 2010: 71–77. 
• Karowicz-Bilińska A., Nowak-Markwitz E., Opala T. i wsp.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania  witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 2014,85(5), 395-399.
• Makowska-Donajska M., Hirnle L.: Suplementacja witamin i składników mineralnych podczas ciąży. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017;  4 (2), 166–172.
• Wendołowicz A., Stefańska E., Ostrowska L.: Żywienie kobiet w okresie ciąży. Med. Og Nauk Zdr. 2014; 21(3): 341–345.

Umów wizytę teraz - do dietetyka przyjmującego w naszym szpitalu

mgr Dominika Grońska - dietetyk kliniczny

Wybierz specjalistę

mgr Karolina Dereń - spec. dietetyk

Wybierz specjalistę

 

Najczęstsze objawy mogące wskazywać na insulinooporność

Do pewnego momentu insulinooporność może się rozwijać i nie dawać żadnych charakterystycznych objawów. Z czasem pojawiają się jednak niepokojące i uciążliwe dolegliwości. Do występujących najczęściej zaliczają się:

• niezamierzony przyrost masy ciała,
• senność po posiłku,
• ociężałość umysłowa,
• pogorszenie nastroju,
• problemy z koncentracją,
• rozdrażnienie,
• uczucie ciągłego zmęczenia,
• napady głodu,
• częsta ochota na słodycze,
• trudności z pozbyciem się nadmiarowych kilogramów.

Przyczyny insulinooporności

Przyczyn insulinooporności jest bardzo wiele i nie wszystkie są obecnie do końca poznane.  Jedną z najważniejszych jest nadwaga oraz otyłość, zwłaszcza typu brzusznego. Mówimy o niej wtedy, gdy obwód pasa wynosi powyżej 80 cm w przypadku kobiet oraz 94 cm u mężczyzn. W prewencji insulinooporności bardzo istotne jest więc utrzymywanie masy ciała w normie oraz zapobieganie nadwadze i otyłości. Oprócz tego do rozwoju insulinooporności może prowadzić nadmierna podaż przyjmowanych kilokalorii, częste spożywanie produktów o wysokim indeksie glikemicznym, które powodują wzmożoną produkcję insuliny, stany zapalne w organizmie oraz czynniki genetyczne.

Insulinooporność- diagnostyka

Insulinooporność jest trudna do zdiagnozowania, może występować na wiele lat przed pełnoobjawową cukrzycą.  Jako metodę  będącą  "złotym standardem" w diagnostyce insulinooporności uznaje się  klamrę hiperinsulemiczną normoglikemiczną, lecz ze względów praktycznych nie jest ona stosowana jako podstawowe badanie przesiewowe.  Obecnie diagnostyka opiera się głównie na oznaczeniu glukozy i insuliny na czczo oraz wykonaniu badania OGTT- doustnego testu obciążenia glukozą. Polega on na analizie glukozy i insuliny na  czczo oraz w pierwszej i drugiej godzinie po podaniu 75g glukozy. Wysokie stężenia insuliny we krwi, które nie powodują odpowiedniego obniżenia glukozy mogą wskazywać na obecność insulinooporności. W celu wyboru odpowiedniego badania, postawienia diagnozy i uzyskania wskazówek do dalszego postępowania niezbędna jest konsultacja endokrynologiczna.

Leczenie insulinooporności 

Leczenie insulinooporności wymaga zmiany stylu życia. Przede wszystkim jako podstawę leczenia uznaje się stosowanie odpowiednio dobranej diety, oprócz tego regularnej aktywności fizycznej, a także redukcję stresu i dbanie o wysypianie się. Czynniki te wydają się być najlepszym sposobem na pokonanie tego zaburzenia. Osobom cierpiącym na insulinooporność, u których występuje nadwaga bądź otyłość zaleca się stopniową redukcję masy ciała. Utrata nadmiernej masy ciała związana jest ze zwiększoną wrażliwością na insulinę oraz z hamowaniem progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy. Sposób żywienia powinien uwzględniać indywidualny dobór przyjmowanej energii w zależności m.in. od wieku, płci, masy ciała, trybu życia. Oprócz tego dieta przy insulinooporności powinna opierać się przede wszystkim na produktach o niskim indeksie glikemicznym. Produkty takie najmniej stymulują wydzielanie insuliny. Nie jest to dieta prosta- wymaga m.in. uwzględnienia tego, jak zmienia się indeks glikemiczny danych produktów podczas obróbki termicznej czy w zależności od czynników takich jak stopień ich rozdrobnienia, stopień dojrzałości (np. owoców). Istotny jest również sposób komponowania posiłków, a także uwzględnienie ich całkowitego ładunku glikemicznego. Należy skupiać się na zmianie nawyków żywieniowych, a nie na szybkich i często nietrwałych efektach. Ważna jest szczegółowa analiza dotychczasowych nawyków, rozpoznanie błędów oraz stopniowe wprowadzanie zmian. Ogromnie istotna jest systematyczność i konsekwencja. W niektórych przypadkach wymagane jest również leczenie farmakologiczne w postaci metforminy. 

Dlaczego nieleczona insulinooporność jest niebezpieczna?

Długoletnie utrzymywanie się insulinooporności i ciągłego wzrastania produkcji insuliny prowadzi do zużywania wysp trzustkowych oraz rozwoju cukrzycy. Dodatkowym problemem jest narastanie insulinooporności wraz z pogłębiającą się otyłością, które stymulują się wzajemnie do wzrostu przez mechanizm błędnego koła. Nieleczona insulinooporność prowadzi do wielu powikłań. Bezpośrednim jej następstwem jest powstanie zespołu metabolicznego, który obejmuje zarówno zaburzenia gospodarki węglowodanowej, otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki lipidowej. Problemy te sprzyjają rozwojowi miażdżycy i zwiększonemu ryzyku zawału serca oraz udaru mózgu.  Insulinooporność może prowadzić do stłuszczenia wątroby, rozwoju zespołu policystycznych jajników oraz zmniejszenia produkcji testosteronu u mężczyzn. 

Warto zatem obserwować swoje samopoczucie i odpowiednio szybko reagować aby uniknąć niebezpiecznych powikłań jakie niesie za sobą nieleczona insulinooporność. 

Źródła:

• Brown AE, Walker M. :Genetics of Insulin Resistance and the Metabolic Syndrome. Curr Cardiol Rep. 2016;18(8):75.
• Napiórkowska L., Franek E.: Insulinooporność a stan przedcukrzycowy. Post N Med 2017; 30(02): 84-88.
• Suliburska J., Kuśnierek J.: Czynniki żywieniowe i pozażywieniowe w rozwoju insulinooporności. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, 1 ( 3):177–183.

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Umów wizytę teraz - do dietetyka przyjmującego w naszym szpitalu

mgr Dominika Grońska - dietetyk kliniczny

Wybierz specjalistę

mgr Karolina Dereń - spec. dietetyk

Wybierz specjalistę

 

Koronawirus, a ciąża – zagrożenia 

Według danych zamieszczonych w informatorze RCOG-Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy z czerwca bieżącego roku, kobiety w ciąży nie znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania. Zgodnie z obserwacjami COVID-19 nie jest przenoszony drogą przezłożyskową z matki na płód. Jednak należy pamiętać, że kobiety ciężarne z powodu zmian w układzie immunologicznym w trakcie ciąży mogą być bardziej podatne na choroby wirusowe i przechodzić je ciężej. 

W grupie podwyższonego ryzyka znajdować się będą osoby, które cierpią na choroby przewlekłe, które mogą występować także u kobiet ciężarnych. Z tego powodu osoby, cierpiące na przypadłości z grupy chorób sercowo-naczyniowych, schorzenia układu oddechowego, cukrzycę czy otyłość powinny mieć się bardziej na baczności i być pod stałą kontrolą lekarza prowadzącego ciążę. Osoby borykające się z wymienionymi chorobami znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka, będąc bardziej podatne na powikłania i ryzyko hospitalizacji w przypadku zarażenia wirusem COVID-19.

Wpływ koronawirusa na płód 

Dotychczasowe wyniki przeprowadzonych obserwacji i badań nie potwierdzają teorii o przenoszeniu infekcji u kobiet zakażonych wirusem SARS-CoV-2 na dzieci w sposób prenatalny ani okołoporodowy. Nie ma potwierdzonych informacji o przenoszeniu zakażenia na dziecko drogą przezłożyskową. Jednak przeprowadzone w ostatnim czasie badania wysuwają hipotezę o możliwości przekazywania zakażenia drogą wertykalną, lecz teoria ta nie jest w pełni potwierdzona. Badania krwi pępowinowej, łożyska, płynu owodniowego wykazywały brak obecności koronawirusa SARS-COV-2, co oznacza, że okres rozwoju i porodu nie stanowi zagrożenia dla dziecka u kobiet zarażonych COVID-19. Nie potwierdzono obecności wirusa także w przebadanym mleku ciężarnej kobiety, karmiącej piersią. Oznacza to, że karmienie mlekiem matki nie stanowi zagrożenia dla niemowląt, ponieważ noworodek nie zostanie zarażony w ten sposób. Należy jednak pamiętać, że próba w każdym przypadku nie jest w pełni miarodajna, gdyż choroba jest stosunkowo nowym przypadkiem, a ilość przebadanych przypadków jest niewystarczająca dla wyciągnięcia ostatecznych wniosku.

Nie ma potwierdzonych informacji na temat wpływu koronawirusa na kwestie poronienia. Jednak nie jest wykluczone, że przebieg choroby może mieć wpływ na przedwczesny poród, poronienie czy wywoływać w konsekwencji zaburzenia u dziecka. Noworodek może cierpieć w wyniku powikłań związanych z przejściem choroby na niewydolność nerek, zespół rozsianego krzepnięcia, jak również odznaczać się niską masą ciała po narodzinach. Ryzyko wynika z objawów, jakie towarzyszyć mogą rozwojowi zakażenia i prowadzić do występowania powikłań związanych z przebiegiem ciąży. Najczęściej są to stan podwyższonej temperatury oraz infekcje. Największe ryzyko wydaje się występować w ciągu pierwszych dwunastu tygodni ciąży, gdy u dziecka kształtują się narządy. W tym czasie zagrożeniem są wszelkie czynniki teratogenne, które obejmują między innymi choroby wirusowe, czynniki biologiczne, chemiczne oraz poszczególne leki. Mogą one wpłynąć na występowanie u dziecka w późniejszym okresie wad wrodzonych oraz zaburzeń w rozwoju. Koronawirus, a dokładniej wywoływane przez niego objawy, mogą stanowić czynnik teratogenny. 

Nie należy jednak łączyć wszystkich przypadków poronień oraz nieprawidłowości w rozwoju płodu u kobiet zarażonych wirusem SARS-CoV-2 z konsekwencjami choroby. Ryzyko populacyjne w przypadkach zdrowych waha się między 12-25% (odsetek przypadków samoistnych poronień). Według teorii ryzyka populacyjnego około 2-3% noworodków rodzi się z wadami rozwojowymi. Niemalże 60% przypadków poronień jest wynikiem występowania aberracji chromosomowej u płodu, a nie efektem zakażenia chorobą wirusową czy inną infekcją. Z tego powodu, ciężko stwierdzić jednoznacznie, czy powikłania w przebiegu ciąży lub przy jej rozwiązaniu mają swoje bezpośrednie podłoże w chorowaniu na SARS-CoV-2. Istnieją dane opublikowane przez kraje azjatyckie, gdzie podaje się, iż przy objawowym przejściu COVID-19 przez kobietę ciężarną najcięższym powikłaniem dla noworodka jest niewydolność krążeniowa lub zaburzenia rytmu pracy serca.

Poród w czasie koronawirusa

Postępowanie podczas porodu w obliczu choroby COVID-19 jest ustalone w każdym kraju zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, z ang. World Health Organization). Kobiety zarażone wirusem SARS-CoV-2 mogą wydać na świat dziecko obiema metodami, zarówno naturalnie i przez cesarskie cięcie. Decyzja ta w dalszym ciągu powinna być podejmowana przede wszystkim ze względu na stan kliniczny kobiety i kondycję dziecka. Według danych WHO nie powinno się po narodzinach odsuwać dziecka od matki, a wręcz przeciwnie - kontakt między matką a noworodkiem powinien być stały, bliski. Kobieta może karmić piersią. Zaleca się jednak, by dziecko matki zarażonej koronawirusem izolować względem innych dzieci dla zachowania bezpieczeństwa. Należy przede wszystkim zachowywać właściwe środki ostrożności sanitarno-epidemiologiczne zarówno przy kontakcie personelu z dzieckiem i matką, jak i w trakcie budowania więzi między matką i niemowlęciem. Aktualnie przed planowanym terminem porodu należy zgłosić się do szpitala, celem wykonania testu na obecność materiału genetycznego wirusa lub przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2. Nasz Szpital jest jednym z niewielu oferujących szybkie badanie i wyniki zarówno metodą PCR (test genetyczny, czytaj więcej TUTAJ), jak też metodą immunochromatograficzną (przeciwciała czytaj więcej TUTAJ). test pozwoli na potwierdzenie bądź wykluczenie zakażenia koronawirusem, dając informację zarówno przyszłym rodzicom, a także personelowi medycznemu o doborze odpowiednich warunków sanitarnych podczas porodu i dalszego pobytu w szpitalu. 

Bezpieczeństwo ciąży w czasach koronawirusa 

W przypadku kobiet ciężarnych, które nie są zarażone koronawirusem, ważne jest zachowanie zasad bezpieczeństwa i ostrożności. Pomocne okaże się tutaj stosowanie się do obostrzeń związanych z epidemią, jak zachowanie dystansu społecznego oraz zakrywanie ust i nosa w przestrzeni publicznej. Jeżeli to możliwe to warto ograniczyć przebywanie w przestrzeni publicznej na czas ciąży do minimum, najlepiej do czasu zakończenia epidemii, a przynajmniej do szczęśliwego rozwiązania ciąży. Zarówno kobiety zdrowe i zarażone powinny być pod stałą opieką lekarza prowadzącego ciążę. Jednak poza zdrowiem fizycznym istotne jest także dla kobiet ciężarnych, by zachowały spokój i starały się myśleć pozytywnie. Stres w ciąży nie wpływa dobrze na samopoczucie i psychikę ciężarnej oraz może mieć negatywny wpływ na samą ciążę. W przypadku kobiet ciężarnych, u których potwierdzono zarażenie koronawirusem, należy przede wszystkim zadbać o niedopuszczenie do utrzymywania się stanu podwyższonej temperatury ciała. To ma duże znaczenie szczególnie w przypadku kobiet w pierwszym trymestrze ciąży. 

Kobiety, które mają podejrzenie zarażenia lub kontaktu z osobą chorą na COVID-19 powinny niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę lub bezpośrednio z infolinią NFZ, dzięki czemu będą mogły uzyskać niezbędne informacje oraz metody postępowania w konkretnym przypadku. Szczególnie istotne jest to w przypadku kobiet ciężarnych, u których występują niepokojące objawy, mogące świadczyć o obecności SARS-CoV-2 w organizmie. Szybka reakcja jest gwarantem doboru odpowiedniej ścieżki na drodze do zapobiegnięcia rozwojowi i pojawieniu się komplikacji dla przebiegu ciąży. Kobieta powinna informować lekarza prowadzącego ciążę o wszelkich zauważonych nieprawidłowościach i alarmujących objawach oraz stosować się ściśle do zaleceń. Warto pamiętać, że nie zawsze wymagany jest bezpośredni kontakt, a czasem wystarczy jedynie kontakt telefoniczny lub mailowy. Lekarz będzie w stanie ocenić potrzebę wizyty dla stanu kobiety tak, by zminimalizować ryzyko. 

Jednak nie tylko kobieta ciężarna powinna mieć samoświadomość swojego stanu i potrzeby zachowania ostrożności, ale także jej otoczenie i najbliżsi. Oznacza to, że współdomownicy nie powinni narażać kobiety w ciąży na ryzyko związane z zakażeniem. Jeżeli jest to możliwe, zarówno kobieta ciężarna, domownicy czy opiekujący się nią medycy powinni przechodzić testy na obecność SARS-CoV-2. 

Koronawirus SARS-CoV-2 stanowi nową odmianę wirusa, z jaką musimy się zmierzyć i wymaga wciąż badań celem poznania jego natury. Niestety, dotychczasowe wyniki badań przypominają bardziej poszlaki i zalecenia, niż ostateczne wnioski na temat choroby. Szczególnie, gdy rozpatruje się wpływ koronawirusa na rozwój ciąży. Ilość przebadanych przypadków kobiet ciężarnych zarażonych wirusem COVID-19 nie stanowi dotychczas wystarczającej próby, by postawić jednoznacznej wnioski. Badania jednak są w dalszym ciągu prowadzone, by wypracować z czasem odpowiednie standardy postępowania oraz profilaktyki.

Źródła:

• A. Lamouroux, T. Attie-Bitach, J. Martinovic, M. Leruez-Ville, Y. Ville, „Evidence for and against vertical transmission for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2”.
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK –seventh update 25March 2020.
• Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records Lancet 2020; 395 (10226): 809-815.
• J. Tulimowski , „COVID-19 w ciąży zalecenia”.
• Rasmussen S.A., Smulian J.C., Lednicky J.A. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know ACOJ 2020 in press.
• Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, dotyczącymi badań ultrasonograficznych w zakresie położnictwa i ginekologii w obecnej sytuacji epidemiologicznej, publikowane w celu minimalizacji ryzyka transmisji infekcji COVID-19. 
• WHO „Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy” –  Royal College of Obstetricians & Gynaecologists.
• Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie perinatologii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii odnośnie organizacji pracy oddziałów położniczo-ginekologicznych w sytuacji epidemiologicznej związanej z ryzykiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2.