Gojenie ran jest procesem wykształconym w ciągu milionów lat rozwoju filogenetycznego człowieka. Podczas gojenia ran zachodzą złożone zjawiska chemiczne i fizyczne biologicznie aktywnych substancji, doprowadzające do wytworzenia blizny. U człowieka rany goją się przez reparację czyli naprawę. Proces ten należy odróżnić od regeneracji bez wytworzenia blizny, który występuje w okresie płodowym. Jedynym narządem, który ma zdolność regeneracji poza okresem płodowym jest wątroba.
W procesie gojenia rany wyróżniamy trzy zasadnicze fazy:
1. oczyszczanie rany, 2. proliferacja, 3. obkurczanie rany i wytworzenie blizny.
Umów wizytę teraz do lekarza specjalizującego się w leczeniu blizn
Faza oczyszczania rany
W obrazie makroskopowym uraz tkanek powoduje przerwanie ciągłości naczyń krwionośnych i wynaczynienie krwi. Natychmiastowa odpowiedź uszkodzonych tkanek polega na powstaniu skrzepu i miejscowego skurczu naczyń krwionośnych. Faza ta manifestuje się typowymi objawami stanu zapalnego: ociepleniem, obrzękiem, zaczerwienieniem oraz bólem. W obrazie mikroskopowym w początkowym etapie gojenia rany podstawowa rolę odgrywają płytki krwi. Wchodzą one w kontakt z wewnątrznaczyniowym kolagenem i tkankowymi czynnikami o charakterze prokoagulacyjnym, uwalnianymi z uszkodzonych tkanek. To powoduje adhezję płytek krwi do uszkodzonych tkanek oraz inicjuje kaskadę ich aktywacji i agregacji. Pobudzone płytki krwi uwalniają z ziarnistości alfa zmagazynowane w nich substancje indukujące krzepnięcie. Ułatwiają one formowanie czopu hemostatycznego zapewniającego hemostazę i tworzącego tymczasową macierz zewnątrzkomórkową. Płytki krwi wydzielają również czynniki, takie jak PDGF, TGF-α, TGF-β, będące chemoatraktantami dla komórek mięśniowych gładkich i fibroblastów. PDGF odgrywa kluczową rolę we wszystkich stadiach prawidłowego gojenia ran, będąc silnym aktywatorem komórek mezenchymalnych, stymulując chemotaksję i proliferację monocytów, makrofagów i fibroblastów oraz wpływa na ekspresję nowych genów w wyżej wymienionych komórkach. Stan zapalny rozpoczyna się, gdy do rany napływają leukocyty pod wpływem chemoatraktantów, do których należą fibrynopeptydy, PAF, leukotrien B4, PF-4, PDGF. Jako pierwsze napływaja neutrofile, które poprzez uwalnianie elastazy i kolagenazy mogą penetrują w głąb czopu, ułatwiając także wnikanie do niego drobnych naczyń krwionośnych. Neutrofile oczyszczają ranę z bakterii i martwych oraz uszkodzonych komórek i fragmentów tkanek poprzez endocytozę (mają właściwości fagocytarne) oraz uwalnianie enzymów lizosomalnych. W kolejnym etapie rozpoczyna sie napływ monocytów przy zmniejszającej się infiltracji neutrofili.
Faza proliferacji
W fazie tej nowy zrąb zaczyna naciekać obszar rany. Tworzące się liczne, nowe kapilary przyczyniają się do specyficznego, ziarnistego wyglądu owrzodzenia. W obrazie mikroskopowym rozróżniamy następujące po sobie etapy – tworzenia ziarniny, epitelializacji oraz neowaskularyzacji.
Przyleganie monocytów do białek macierzy zewnątrzkomórkowej indukuje wydzielanie między innymi czynnika stymulującego kolonie – CSF-1, który pobudza makrofagi do wydzielania cytokin i proteaz – TNF-α, PDGF, TGF-α, TGF-β, IL-1, IGF-1, zwiększając ich zdolność do walki z czynnikami zakaźnymi. W ranie monocyty ulegają przemianie fenotypowej w makrofagi, które kontynuują niszczenie drobnoustrojów i oczyszczanie rany wspomagane przez sekrecję cytokin: TNF-α, IL-1,
HLA-DR. Makrofagi, poza oczyszczaniem owrzodzenia, uwalniają cytokiny (PDGF, FGF, TGF-β) przyciągające fibroblasty z otoczenia rany i stymulujące ich proliferację. W tym etapie gojenia rany biorą udział także inne komórki zapalne, takie jak limfocyty, komórki plazmatyczne, mastocyty. Wspomagają one gojenie między innymi przez produkcję IL-4 oraz stymulują fibroblasty do produkcji kolagenu. Szczególnie istotnym dla gojenia rany jest, aby reepitelializacja przebiegała szybko; z jednej strony chroni ona wnętrze rany przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi (zakażeniem, zanieczyszczeniem, promieniowaniem), z drugiej strony minimalizuje utratę wody i elekrolitów przez ranę. Powstałe keratynocyty zaczynają przemieszczać się w kierunku rany dzięki ekspresji receptorów integrynowych na ich powierzchni, pozwalających na interakcje z białkami macierzy zewnątrzkomórkowej. Proces ten odbywa się skokowo (żabimi skokami) co 12-18 godzin i prowadzi, przy niezaburzonym gojeniu, do tworzenia nowych komórek nabłonka z szybkością około 2mm tkanki na dobę. Dopiero po całkowitym pokryciu rany pojedynczą warstwą nabłonka, keratynocyty proliferują, a następnie różnicują się w poszczególne elementy naskórka. Tempo rozrostu, intensywne w początkowym etapie epitelializacji, zmniejsza się w miarę zbliżania komórek z przeciwległych brzegów rany i rozciąga na kolejny etap gojenia, czyli neowaskularyzację. Nowo tworzące się naczynia krwionośne dostarczają tlen oraz składniki odżywcze niezbędne do intensywnego metabolizmu komórek biorących udział w gojeniu rany. Proces ten wydaje się bardzo złożony i w dalszym ciągu nie został do końca poznany. Jego indukcję przypisuje się czynnikowi śródbłonka naczyniowego – VEGF, TGF-β, angiogeninie, angiotropinie 1 oraz trombospondynie.
Faza obkurczania rany oraz wytworzenia blizny
W fazie tej następuje przekształcenie żywoczerwonej ziarniny w bladą tkankę zawierającą dużą liczbę włókien kolagenowych. Rana ulega obkurczeniu, jej powierzchnia się zmniejsza, w całości zostaje pokryta cienką warstwą nabłonka. Po zakończeniu przebudowy prawidłowo zagojona rana traci cechy blizny przerostowej, ulega zmniejszeniu, ścieńczeniu i zblednięciu. Fibroblasty stymulowane przez cytokiny uwalniane z makrofagów naciekają obszar rany, uwalniając własne proteazy, umożliwiające im migrację w skrzeplinie. Produkują też duże ilości fibronektyny (FN), kwasu hialuronowego (HA) oraz kolagenu typu I i III o decydującym znaczeniu dla dalszego gojenia. Te składniki formują nową macierz w miejscu degradowanej macierzy fibrynowej oraz rekrutują i stymulują kolejne fibroblasty na drodze auto- i parakrynnej. W chwili gdy obficie wyprodukowana macierz kolagenowa zostanie zdeponowana, fibroblasty przestają produkować kolagen a ziarnina jest zastępowana przez ubogokomórkową tkankę włóknistą. Nowo powstałe włókna, dotąd ułożone chaotycznie, ulegają organizacji w bardziej regularną strukturę. Włókna kolagenu typu III przekształcane są w kolagen typu I aż do chwili uzyskania równowagi charakterystycznej dla zdrowej skóry (I:III – 4:1). Fibroblasty ustawiają się w promieniowej osi owrzodzenia i łączą się ze sobą oraz z podłożem poprzez integryny i ciasne złącza. Włókna aktynowe tworzą się wzdłuż długiej osi fibroblastów. W kolejnym etapie fibroblasty przekształcają się w miofibroblasty mające zdolność kurczenia się, zmniejszając obszar rany, po czym na drodze programowanej śmierci komórek pozostałe w ranie miofibroblasty i makrofagi są usuwane. Nowy naskórek pozbawiony jest mieszków włosowych, gruczołów oraz melanocytów. Zapewnia jednak odporność rany na rozciąganie i rozerwanie, a wytrzymałość ta ulega zwiększeniu podczas zachodzących w fazie bliznowacenia procesów modelowania i naprawy. Nigdy jednak nie osiąga wytrzymałości zdrowej skóry, osiągając 70% wytrzymałości po 6-12 miesiącach od urazu.
Celem leczenia rany jest jej zagojenie (ranę uznaje sie za zagojoną, jeśli jej powierzchnia pokryta jest nabłonkiem), uzyskanie dobrej funkcji (brak przykurczów bliznowatych) oraz uzyskanie dobrego wyniku estetycznego (blizna mało widoczna). Możliwość uzyskania powyższych trzech celów zależy od wielu czynników klinicznych.
Wiek pacjenta. U ludzi starszych rany goją się z mniejszym odczynem łącznotkankowym – rzadziej powstają blizny przerostowe, nasilenie procesów regeneracyjnych słabnie wraz z wiekiem.
Lokalizacja pierwotnej zmiany. Blizny przerostowe powstają w okolicy mostka, w okolicy naramiennej, na karku, w okolicach krzyżowania się kres zgięciowych po stronie zginaczy na kończynach. Blizny przerostowe nie powstają prawie nigdy na powiekach i na zewnętrznych narządach płciowych.
Kierunek przebiegu rany w stosunku do linii zmniejszonego napięcia skóry (Langera). Blizny linijne położone wzdłuż tych linii są wąskie i w mniejszym stopniu ulegają poszerzeniu niż blizny przebiegające prostopadle do linii Langera.
Sposób gojenia się rany. W trakcie gojenia przez rychłozrost (per primam), w przeciwieństwie do gojenia przez ziarninowanie (per secundam), wszystkie procesy gojenia są znacznie mniej nasilone, trwają krócej, a powstająca blizna charakteryzuje się dobrą funkcją i estetyczną formą.
Powikłania w gojeniu się rany. W wyniku powikłań (zakażenie, krwiak, rozejście się rany) często dochodzi do powstania blizn przerostowych.
Ogólny stan pacjenta. Istotne znaczenie w procesie gojenia ma odżywienie (ocena poziomu albumin), niedotlenienie, sterydoterapia, cukrzyca, stan po napromienianiu.
Genetyczne uwarunkowania. Istnieje skłonność do tworzenia bliznowców u rasy czarnej i osobników albinotycznych.
Kształt rany. Blizny w kształcie koła mają dużą tendencję do koncentrycznego obkurczania się. W bliznach półkolistych tkanki objęte półkolem zostają uniesione ponad poziom okolicznych tkanek.
Czas jaki upłynął od zranienia. Proces gojenia, a więc wytworzenia blizny jest długotrwały i składa się na niego również okres przebudowy blizny. Ostateczną formę i funkcję blizny można ocenić dopiero po 6 a nawet po 12 miesiącach.
W procesie gojenia się rany w zależności od powyższych czynników powstają następujące typy blizn: blizna linijna, blizna przerostowa, przykurcz bliznowaty, blizna zanikowa, bliznowiec (keloid).
Istnieje istotna różnica między tym, czy planuje się cięcie skóry w celu wykonania planowego zabiegu chirurgicznego, czy też zranienie skóry powstaje w następstwie wypadku i ma zostać zaopatrzone zgodnie z zasadami chirurgii plastycznej. Celem leczenia w obu przypadkach jest uzyskanie płaskiej, wąskiej i możliwie mało widocznej blizny. W celu uzyskania takiej blizny cięcie skórne musi przebiegać zgodnie z przebiegiem linii Langera. Szczególne znaczenie dla planowania cięć mają linie skórne powstające na twarzy w następstwie ruchów mimicznych. Zaplanowane cięcia skóry można również umieścić w liniach, które oddzialają od siebie określone części ciała. Dodatkowym sposobem, w wyniku którego blizny i cięcia skórne można kształtować w sposób możliwie taki, aby nie zwracały uwagi, jest wykonanie tych cięć na obszarach owłosionych lub na granicy okolic owłosionych. Cięcia skórne należy prowadzić równo i prostopadle do powierzchni skóry. Zmiany skórne można wyciąć, stosując zwykłe cięcie owalne lub w kształcie rombu. Wybór sposobu wycięcia zależy od tego, czy ranę będzie można zamknąć przez zwykłą adaptację jej brzegów czy zamknięcia rany będzie można dokonać za pomocą przesunięcia płata lub przeszczepu skóry. Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładną hemostazę, zapobiegając tym samym powstaniu krwiaka czy zropienia rany. Przy ranach urazowych należy pamiętać, aby oszczędnym wycięciem wytworzyć gładkie brzegi rany. Cały obszar zakażonych przez bakterie i martwych tkanek należy wyciąć. Zamknięcie rany w dwóch warstwach zapobiega tworzeniu się jam w tkance podskórnej i przez to również powstawaniu zbiorników z treścią surowiczą.
Bardzo istotne znaczenie ma unikanie napięcia brzegów rany, czemu możemy zapobiec stosując szwy podskórne (przy głębszych ranach) czy podminowanie brzegów skóry. Rany obejmujące tylko skórę, bez tkanki podskórnej, zaopatruje się szwami jednowarstwowymi (pojedynczy szew węzełkowy, ciągły szew śródskórny). Rany głębsze wymagają zastosowania także szwów podskórnych (wchłanialnych) a na skórę możemy zastosować szwy adaptacyjne czy materacowe. Blizna będzie tym delikatniejsza i mniej widoczna, im mniej zużyje się materiału do szycia. Dlatego też zaleca się jak najwcześniejsze i całkowite usunięcie materiałów użytych do szycia. Należy pamiętać, szczególnie przy ranach na twarzy, że szwy podskórne założone tuż pod skórą, w trakcie wchłaniania mogą opóźniać proces gojenia. Przy zaopatrywaniu każdego rodzaju rany powinniśmy stosować delikatne narzędzia, odpowiednio dobrane szwy oraz stosować atraumatyczną technikę.
Blizna przerostowa może stanowić problem tylko estetyczny, niestety może również być przyczyną przykurczu bliznowatego, a więc dodatkowo stanowić problem czynnościowy. Blizny przerostowe powstają w wyniku gojenia się ran z ubytkiem tkanek bez pokrywania ich przeszczepami skóry. Gojenie następuje w procesie ziarninowania. Powstała blizna ma nierówną powierzchnię, jest twarda i zaczerwieniona. Po kilku, kilkunastu miesiącach w wyniku procesu inwolucji blizna taka samoistnie zmięknie, wyrówna swoją powierzchnię i stanie sie podobna do otaczających tkanek. Możemy przyspieszyć proces inwolucji blizny przerostowej stosując kompresoterapię, masaż z maścią silikonową, natłuszczanie blizny, ostrzykiwanie kortykosteroidami (1 raz w miesiącu).
Przykurcz bliznowaty jest to przemieszczenie tkanek przez bliznę do nieprawidłowej pozycji lub utrwalenie w nienaturalnej pozycji ruchomych części ciała. Blizna powodująca powstanie przykurczu bliznowatego może mieć charakter blizny płaszczyznowej lub pasma bliznowatego. Ciężkość przykurczu zależy od dwóch czynników: głębokości zmian bliznowatych oraz ich rozległości. Głębokie zmiany bliznowate są wynikiem rozległego ubytku tkanek w miejscu pierwotnego urazu. Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się w sytuacji, kiedy blizna obejmuje tylko skórę, ewentualnie tkankę podskórną. Jeżeli blizna sięga do warstwy mięśniowej a nawet stawów, leczenie w takich przypadkach jest znacznie trudniejsze a wyniki leczenia gorsze. Zabieg operacyjny z powodu przykurczu bliznowatego wykonuje się w okresie inwolucyjnym blizny, zwykle po około 1 roku od urazu. Wyjątkiem są przykurcze z dużym upośledzeniem funkcji, np. wywinięcie powieki z odsłonięciem rogówki czy wywinięcie wargi z wyciekiem śliny z jamy ustnej. Zabieg operacyjny przykurczu bliznowatego polega na przecięciu, a lepiej na wycięciu blizny, odprowadzeniu tkanek do ich naturalnego położenia, nawet z hiperkorekcją i na pokryciu ubytku wolnym przeszczepem skóry lub płatem. Małe ubytki skóry pokrywa się przeszczepem skóry pełnej grubości (przeszczep skóry pełnej grubości ulega najmniejszemu obkurczeniu). Duże ubytki, ze względu na niedobór miejsc dawczych przeszczepów skóry pełnej grubości, pokrywa się grubymi przeszczepami skóry pośredniej grubości. Jeżeli przykurcz bliznowaty jest spowodowany przez głęboką bliznę, po wycięciu której w dnie znajdują się nerwy, duże naczynia, kość zbita obnażona z okostnej, chrząstka obnażona z ochrzęstnej, ścięgno pozbawione ościęgna lub torebka stawowa to po wycięciu tej blizny ubytek musi być pokryty wcześniej zaplanowanym płatem z najbliższej lub z odległej okolicy ciała. Mogą to być płaty uszypułowane lub wolne, skórno-tłuszczowe, skórno-powięziowe, skórno-mięśniowe, mięśniowe z przeszczepem skóry. Przykurcze bliznowate spowodowane bliznami pasmowatymi można odprowadzać z zastosowaniem plastyki miejscowej z użyciem tkanek blizny – wielokrotna Z-plastyka. Po zakończonym zabiegu operacyjnego należy unieruchomić ruchome, a wcześniej przykurczone części ciała w pozycji maksymalnego odprowadzenia przykurczu. Unieruchomienie należy utrzymać przez okres 1 miesiąca, a następnie należy zastosować usprawnianie i dodatkowo unieruchomienie na noc przez kilka miesięcy (okres przebudowy blizny).
Keloid (bliznowiec). Definicję keloidu podał Peacock w 1970 roku; musi on spełniać trzy warunki – 1. swoim zasięgiem przekracza granice pierwotnej rany, 2. nie podlega procesowi inwolucji, 3. prawie zawsze nawraca po prostym wycięciu i zeszyciu.
Inne kryteria keloidu to :
- Czas powstawania – keloid powstaje późno po zabiegu, po około 3 miesiącach, a czasem nawet po kilku latach (blizna przerostowa powstaje po 3-4 tygodniach po zabiegu i ulega inwolucji po 3-6 miesiącach),
- Dolegliwości w postaci samoistnego swędzenia, pieczenia, a nawet bólu oraz w postaci przeczulicy na drobne bodźce są bardziej nasilone niż w bliznach przerostowych,
- Keloidy lokalizują się zwykle w szczególnych okolicach ciała – mostek, okolica naramienna, kark, płatek małżowiny usznej (blizny przerostowe lokalizują się zwykle po stronie zginaczy na kończynach i mają tendencję do tworzenia przykurczów bliznowatych),
- Przyczyna powstawania keloidów jest nieznana, można doszukać się skłonności rodzinnej (blizny przerostowe powstają często w wyniku powikłań w gojeniu się ran lub w wyniku zwiększonych napięć w ranie – krzyżowanie kres zgięciowych na kończynach)
- Keloidy i blizny przerostowe częściej występują u ludzi ciemnoskórych, z grupą krwi A, alergików,
- Keloidy i blizny przerostowe powstają w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy produkcją i degradacją kolagenu; te zaburzenia równowagi na rzecz produkcji kolagenu sa znacznie bardziej nasilone w keloidach. Zanim rozpocznie się leczenie należy postawić rozpoznanie.
Rozpoznanie „keloid“ lub „blizna przerostowa“ można postawić tylko na podstawie obserwacji. Należy pamiętać, że skóra może być miejscem rozwoju nowotworów złośliwych o charakterze włóknistym, np. dermatofibrosarcoma. W przypadku jakiegokolwiek podejrzenia nowotworu obowiązuje biopsja. Zarówno keloidy jak i blizny przerostowe dotyczą głównie ludzi młodych. Zanim rozpocznie się leczenie należy dokładnie ocenić co najbardziej przeszkadza choremu. Czy dolegliwości bólowe, czy wygląd, czy upośledzenie funkcji. Jeżeli leczenie chirurgiczne zostanie zastosowane jako jedyna opcja, to zarówno w przypadku blizny przerostowej jak i keloidu odsetek nawrotu wyniesie 45-100%, a wynik leczenia może być gorszy niż pierwotna blizna. Proponowane są różne metody leczenia chirurgicznego. 1.Zastosowanie expanderów w okolicy mostka z następowym wycięciem koloidu i zeszyciem rany bez napięcia. 2.Wycięcie blizny przerostowej czy keloidu w formie „Z“ lub „W“ plastyki w celu zmiany kierunku blizny na bardziej korzystny w stosunku do linii Langera. 3. Wycięcie keloidu z pozostawieniem brzegu blizny; ma to zmniejszyć masę keloidu z pozostawieniem nietkniętej granicy keloid- zdrowa tkanka i stabilizować ranę. 4. Wycięcie keloidu w granicach zdrowej tkanki, aż do tkanki podskórnej i pokrycie ubytków wolnym przeszczepem skóry. Szczególną rolę odgrywa kompresoterapia. Leczenie uciskiem (kompresoterapia) powoduje przyspieszenie procesów inwolucyjnych w bliźnie. Należy stosować ubrania uciskowe szyte na miarę, wytwarzające ucisk 25-30 mmHg i noszone bez przerwy przez 18-24 godzin na dobę, przez okres minimum 2 lat. Hipotezy działania ucisku wskazują na niedotlenienie, spadek produkcji kolagenu, zmniejszenie ilości inhibitorów kolagenazy, a więc wzrost rozpadu kolagenu. Sterydoterapia stosowana w formie iniekcji w keloid w dawce 10-40 mg w odstępach 4-6 tygodni. Sterydy powodują zmniejszenie syntezy kolagenu, wzrost rozpadu kolagenu (zmniejszenie poziomu inhibitorów kolagenazy), zmniejszenie proliferacji fibroblastów. Silikony (maści i plastry silikonowe) – prawdopodobnie poprawiają uwodnienie tkanek blizny, co sprzyja rozpadowi kolagenu. Leczenie silikonami powinno być długotrwałe – 6-12 miesięcy przez okres 18-24 godzin na dobę. Inne metody stosowane w leczeniu keloidów to laseroterapia, krioterapia, radioterapia, 5-FU, IFN, Bleomycyna. Wydaje się, że najlepsze efekty terapeutyczne daje łączenie kilku metod, a kompresoterapia i plastry silikonowe charakteryzuje się skutecznością dochodzącą nawet do 80%.
CSF-1 (colony stymulating factor 1) czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów
FGF (fibroblast growth factor) czynnik fibroblastów
HLA-DR (human leukocyte antigens D-related) ludzkie antygeny leukocytarne IGF-1 (insulin-like growth factor 1) insulinopodobny czynnik 1
IL-1 interleukina 1
IL-4 interleukina 4
PAF (platelet activating factor) czynnik aktywujący płytki
PDGF (platelet-derived growth factor) płytkopochodny czynnik
PF-4 (plateled factor 4) czynnik płytkowy 4
TGF-α (transforming growth factor α) transformujący czynnik alfa TGF-β (transforming growth factor β) transformujący czynnik beta
TNF-α (tumor necrosis factor α) czynnik martwicy nowotworu alfa, kachektyna VEGF (vascular endothelial growth factor) czynnik śródbłonka naczyń
Autor tekstu: dr n.med. Grzegorz Mocny
