Złamania kostek goleni należą do częstych urazów w obrębie kończyny dolnej. Mechanizm złamania jest najczęściej pośredni – dochodzi do niego, gdy stopa ustawia się pod kątem do podłoża, a podudzie ulega rotacji. Taka sytuacja może wystąpić podczas nagłego zwrotu w trakcie biegu, utknięcia obciążonej stopy, zeskoku na źle postawioną stopę, a także w wyniku wypadku komunikacyjnego. Ze względu na fakt, że są to złamania wpływające na wzajemne dopasowanie powierzchni stawowych stawu skokowego, leczenie musi doprowadzić do pełnego odtworzenia prawidłowych warunków anatomicznych tej okolicy. W przypadku złamań niestabilnych wskazane jest leczenie operacyjne. Złamania stabilne poddają się natomiast leczeniu zachowawczemu, choć należy zaznaczyć, że u osób aktywnych sportowo czasem podejmuje się także decyzję o podjęciu leczenia operacyjnego. W trakcie rekonwalescencji pacjent powinien ściśle stosować się do zaleceń lekarza oraz uczestniczyć w procesie rehabilitacji. Pozwoli to zwiększyć szansę na przywrócenie funkcji stawu skokowego sprzed urazu oraz umożliwi szybszy powrót do normalnej aktywności.
Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu złamań kostek goleni w naszym szpitalu
Dlaczego precyzyjne nastawienie złamań kostek jest takie ważne?
Złamania kostek to złamania występujące w obrębie nasady dalszej kości piszczelowej i/lub kości strzałkowej, które biorą udział w tworzeniu stawu skokowo-goleniowego. Staw skokowo-goleniowy, inaczej staw skokowy górny, tworzą powierzchnie stawowe:
- górna powierzchnia stawowa bloczka kości skokowej oraz powierzchnia stawowa dolna kości piszczelowej,
- przyśrodkowa powierzchnia stawowa bloczka kości skokowej oraz powierzchnia stawowa kostki przyśrodkowej (piszczeli),
- boczna powierzchnia stawowa bloczka kości skokowej oraz powierzchnia stawowa kostki bocznej (strzałki).
Kość strzałkowa oraz kość piszczelowa tworzą widełki, między którymi znajduje się kość skokowa. Tylna krawędź kości piszczelowej czasami nazywana jest „trzecią kostką”, a złamania, w których bierze ona udział określane złamaniami trójkostkowymi. Wzajemne prawidłowe ułożenie kości podudzia i kości skokowej umożliwia ścisłe dopasowanie powierzchni stawowych do siebie (tzw. kongurencję stawu) i tym samym równomierne rozłożenie obciążenia przenoszonego na kość skokową.
Złamania kostek mogą prowadzić do zaburzenia powyższych relacji anatomicznych, co zmienia rozkład sił działających na kość skokową oraz generuje miejsca punktowo zwiększonych nacisków w obrębie chrząstki stawu skokowo-goleniowego. Celem leczenia złamań kostek jest precyzyjne odtworzenie wszystkich powierzchni stawowych z utrzymaniem ich prawidłowego ustawienia do czasu pełnego zrostu kości. W przeciwnym wypadku, brak uzyskania kongruencji stawu może spowodować szybszą degenerację chrząstki stawowej i przedwczesny rozwój choroby zwyrodnieniowej (artrozy).
Rodzaje złamań kostek
Istnieje kilka klasyfikacji złamań kostek. Najpopularniejsze z nich to klasyfikacja Danis – Weber' a i Lauge – Hansen' a. Klasyfikacje te oparte są na mechanizmie powstawania złamania, poziomie złamania kostki bocznej i co za tym idzie sposobu zaopatrywania. Ze względu na obszerność, nie będą tu omawiane. W uproszczeniu złamania kostek można opisać jak poniżej:
Złamanie kostki bocznej
Kość strzałkowa przenosi 1/6 obciążeń stawu skokowego. Złamanie kości strzałkowej może doprowadzić do jej skrócenia oraz ustawienia w rotacji zewnętrznej. Precyzyjne nastawienie złamania strzałki jest bardzo ważne, ponieważ nawet minimalne odchylenie od jej prawidłowego ustawienia poważnie zaburza kongurencję stawu skokowego.
Złamanie kostki bocznej z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
Więzozrost piszczelowo-strzałkowy łączy piszczel oraz strzałkę w ich dolnym odcinku. Uszkodzenie więzozrostu może powodować poszerzenie widełek stawu skokowo-goleniowego i stanowić przyczynę niestabilności stawu skokowego.
Złamanie kostki przyśrodkowej, złamania dwukostkowe
Kostka przyśrodkowa rzadko ulega izolowanemu złamaniu. Najczęściej dochodzi do jednoczesnego złamania kości piszczelowej i strzałkowej.
Złamanie trójkostkowe
Złamanie trójkostkowe obejmuje równoczesne złamanie kostki bocznej, kostki przyśrodkowej oraz tylnej krawędzi piszczeli („kostki tylnej”). Złamaniu może towarzyszyć tylne zwichnięcie kości skokowej i rozerwanie więzozrostu piszczelowo - strzałkowego.
Złamanie typu „pilon fracture”
Określenie „pilon” dotyczy dalszego końca kości piszczelowej powstałych przy urazach wysokoenergetycznych – najczęściej upadkach z wysokości. Są to złamania wieloodłamowe z całkowitym oddzieleniem stawu skokowego od piszczeli. Towarzyszy im duży uraz tkanek miękkich otaczających staw skokowy.
Złamania kostek u dzieci
U dzieci występują dwa charakterystyczne złamania: Tillaux oraz trójpłaszczyznowe, które mogą obejmować chrząstkę wzrostową piszczeli. Bardzo ważnym celem leczenia jest ochrona chrząstki wzrostowej, której trwałe uszkodzenie mogłoby doprowadzić do zaburzeń wzrostu kości na długość.
Diagnostyka złamań kostek
Pierwszym punktem diagnostyki jest zebranie od pacjenta wywiadu, który pozwoliłby choć częściowo ustalić prawdopodobny mechanizm urazu. Następnie lekarz wykonuje badanie palpacyjne, by wstępnie zlokalizować miejsce złamania oraz badanie USG stawu skokowego w razie podejrzenia towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich – szczególnie więzadeł stawu skokowego i stawów sąsiednich. W przypadku złamań z przemieszczeniem należy wziąć pod uwagę uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nerwów. Do oceny złamań wykorzystuje się zdjęcia rentgenowskie w projekcjach: AP, bocznej oraz celowanej na widełki stawu skokowego z ustawieniem podudzia w 15-20 stopniach rotacji wewnętrznej. W przypadku bólu występującego z boku kolana należy także wykonać radiogram obejmujący całą długość kości podudzia celem wykluczenia tzw. wysokiego złamania kości strzałkowej (typu Maisonneuve). Na zdjęciach RTG widoczne są szczeliny złamania. Ponadto, można ocenić zborność stawu skokowo-goleniowego - w prawidłowych warunkach górna, boczna i przyśrodkowa szpara dookoła kości skokowej powinny być takiej samej szerokości. Poszerzenie wolnej przestrzeni – przyśrodkowej lub bocznej względem kości skokowej, świadczy o rozejściu się „widełek stawu skokowego” i zawsze wymaga leczenia operacyjnego.
W przypadku skomplikowanych złamań wieloodłamowych przydatne jest wykonanie tomografii komputerowej z rekonstrukcją obrazu w 3D. Jeśli występuje podejrzenie co do wystąpienia ostrego urazu chrzęstno-kostnego bloczka kości skokowej, należy wykonać badanie metodą rezonansu magnetycznego stawu skokowego (MRI). Rezonans magnetyczny pozwala także na dokładną ocenę uszkodzeń tkanek miękkich w odniesieniu do przemieszczonych odłamów kości.
Leczenie złamań kostek
Wybierając metodę leczenia należy kierować się nie tylko typem złamania, ale również czynnikami takimi jak:
- obecność ostrych uszkodzeń chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych stawu skokowego,
- obecność chorób współistniejących mających wpływ na procesy gojenia (żylaki, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, cukrzyca),
- wiek, poziom aktywności pacjenta,
- rodzaj uprawianej aktywności sportowej ( im bardziej aktywny i wymagający pacjent tym bliżej jesteśmy decyzji operacyjnych dających szansę na wczesny powrót do ruchu obciążania versus długotrwałe unieruchomienie)
Niestabilne urazy kostek leczy się operacyjnie poprzez otwarte nastawienie odłamów i zespolenie wewnętrzne. Chirurg używa w tym celu dedykowanych do kostek śrub i płytek. W przypadku złamań kostek z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego dokonuje się anatomicznego nastawienia strzałki i zespolenia kości strzałkowej z piszczelą za pomocą śrub więzozrostowych lub stabilizacji typu „endobutton” (naprawa - odprowadzenie wspomnianego „rozejścia się widełek stawu skokowego”) Zabieg zespolenia złamanej kostki powinien być przeprowadzony do kilku dni po urazie. Złamania otwarte wymagają najszybszego jak to możliwe nastawienia odłamów po wcześniejszym dokładnym oczyszczeniu tkanek. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji czasami stosuje się zespolenie zewnętrzne.
Złamania stabilne można leczyć operacyjnie lub zachowawczo. Leczenie zachowawcze złamań stabilnych raczej stosuje się u osób w podeszłym wieku, osób mało aktywnych oraz u osób z chorobami przewlekłymi utrudniającymi gojenie się tkanek miękkich. Na nogę zakłada się gips obejmujący staw skokowy lub rzadziej wyższy gips obejmujący dodatkowo staw kolanowy. W okresie doleczania stosowane są ortezy podudziowe typu „Walker”, które pozwalają na częściowe obciążanie kończyny, gdy zezwoli na to lekarz. Główną wadą leczenia zachowawczego złamań kostek jest trudność w utrzymaniu idealnego ustawienia odłamów do czasu uzyskania pełnego zrostu. W związku z tym, u młodych aktywnych osób i sportowców częściej wybiera się metodę leczenia operacyjnego (bez względu na typ złamania).
Rehabilitacja po złamaniu kostki
Proces rehabilitacji zawsze powinien przebiegać we współpracy fizjoterapeuty z ortopedą wykonującym zabieg operacyjny lub prowadzącym leczenie zachowawcze. Istotne jest wspólne ustalenie planu fizjoterapii i jej specyficznych celów oraz ograniczeń - w zależności od mechanizmu urazu, typu złamania oraz rodzaju zastosowanego zespolenia.
Ćwiczenia rehabilitacyjne powinny rozpocząć się w 2-3 dobie pooperacyjnej i mają za zadanie umożliwić pionizację i bezpieczny chód. Operowanej kończyny z reguły nie wolno obciążać przez przynajmniej 6-8 tygodni, a w niektórych przypadkach nawet przez 10 tygodni. W tym okresie pacjent porusza się o kulach, początkowo w bucie gipsowym, a następnie w specjalnej ortezie typu Walker. Stopniowe obciążane kończyny można rozpocząć tylko po uzyskaniu informacji od ortopedy odnośnie zrostu kostnego i wygojenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Pierwsze obciążanie kończyny może mieć postać ćwiczeń wykorzystujących tzw. irradiację czyli przeniesienie pobudzenia. Fizjoterapeuta przykłada opór na kończynie górnej lub tułowiu, wywołując określony wzorzec podporowy kończyny dolnej. Dzięki zastosowaniu pozycji w leżeniu z oparciem stopy o ścianę czy w półsiadzie, pacjent czuje się bezpieczniej i pewniej w trakcie pierwszych prób obciążania operowanej kostki. Jest to również dobry sposób treningu propriocepcji czyli odczuwania pozycji stawu skokowego bez kontroli wzroku. Następnie pacjent uczy się prawidłowo obciążać stopę na podłożu w trakcie chodu.
W przypadku leczenia zachowawczego, po zdjęciu gipsu szczególnie ważne są ćwiczenia rozciągające mięsień trójgłowy łydki, który po dłuższym unieruchomieniu jest przykurczony i zaburza biomechanikę kończyny dolnej.
Czas powrotu do powrotu do pełnej sprawności jest różny – w zależności od rozległości urazu może wynosić od 3 do 8 miesięcy. Duże znaczenie w procesie rekonwalescencji odgrywa zaangażowanie pacjenta w proces rehabilitacji. Należy mieć na uwadze, że niektóre skomplikowane typy złamań mogą uniemożliwić idealne odtworzenie powierzchni stawowych, co wiąże się z pewnym ograniczeniem funkcji stawu pomimo maksymalnych starań włożonych w proces usprawniania.
Źródła:
- Gaździk TS. Złamania kostek goleni. Ortho & Trauma 3(3),2006: 25-34.
- Benirschke S. Kramer P. Złamania kostek [w:] DiGiovanni C. Greisberg J. (Marczyński J. red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy: Core Knowledge of Orthopaedics, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010; s. 271-284.
- Tarkin I. Cole P. Złamania typu pilon kości piszczelowej. [w:] DiGiovanni C. Greisberg J. (Marczyński J. red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy: Core Knowledge of Orthopaedics, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010; s. 285-301.
Ważne informacje
| Czas trwania zabiegu (zależny od złamania) | 50 - 120 minut |
| Badania wymagane do zabiegu | podstawowe - zakładka przygotowanie do operacji |
| Znieczulenie | standardowo podpajęczynówkowe, blok okołokostkowy |
| Pobyt w Szpitalu | do 12 godzin po operacji |
| Okres znacznej dysfunkcji | 5 - 21 dni |
| Okres ograniczonej dysfunkcji | 3 - 8 tygodni |
| Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta | 12 - 16 dni |
| Zmiana opatrunków | co 3 - 4 dni |
| Przeciwwskazania do zabiegu | masywny obrzęk, pęcherze, zły stan tkanek miękkich |
Najczęściej zadawane pytania o leczenie złamanej kostki:
