Leczenie zwichnięcia rzepki

Staw kolanowy jest największym stawem organizmu człowieka. Jest on stawem złożonym łączącym kość udową i piszczelową. Staw współtworzy trzeszczka w postaci rzepki, która obok ścięgna i mięśnia czworogłowego uda oraz więzadła rzepki tworzy aparat wyprostny stawu kolanowego. U osób o prawidłowej budowie anatomicznej rzepka znajduje się w obrębie bloczka kości udowej i wraz z nim tworzy staw rzepkowo-udowy. Ze względu na duże siły jakie przenosi kolano jego torebka stawowa wzmocniona jest wieloma więzadłami, a dodatkową stabilizację zapewniają wewnątrz stawu: więzadła krzyżowe i łękotki.

Umów wizytę teraz

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

lek. med. Arkadiusz Koniarski - spec. ortopeda


Arkadiusz Koniarski, ortopeda, Kraków

Zwichnięcie rzepki – co to jest?

Zwichnięcie rzepki to uraz polegający na wysunięciu się rzepki z bruzdy międzykłykciowej. Staw kolanowy najbardziej narażony na zwichnięcie rzepki jest w momencie rotacji wewnętrznej uda względem ustalonej na podłożu stopy oraz zgięcia i skoślawienia kolana z jednoczasowym silnym napięciem mięśnia czworogłowego. W tym przypadku rzepka najczęściej ulega zwichnięciu w kierunku bocznym(na zewnątrz) powodując niejednokrotnie uszkodzenia tkanek miękkich okolic kolana.

W drugiej kolejności, co do częstości zwichnięć rzepki, przyczyną jest uderzenie przez inną osobę w przyśrodkową część rzepki, tak że ulega ona zwichnięciu do boku.

W diagnostyce, dalszym postępowaniu i rokowaniu po urazie absolutnie najważniejsze jest ustalenie ewentualnych pierwotnych predyspozycji pacjenta do nawracania urazu. To kluczowy i jednocześnie najczęściej ignorowany fakt w podstawowej diagnostyce.

U osób z prawidłowo ukształtowanym stawem kolanowym, bez względu na mechanizm urazu bardzo rzadko dochodzi do zwichnięcia rzepki. U tych pacjentów też można z bardzo dużym prawdopodobieństwem zaplanować szybkie bezpieczne leczenie rehabilitacyjne i nie będą oni wymagali operacji.

U ludzi z pierwotnymi zaburzeniami różnego typu, wśród których do najczęstszych należą: wysokie ustawienie rzepki, płytki bloczek kości udowej, podwyższona torsja wewnętrzna kości udowej, boczne położenie guzowatości kości piszczelowej, wysoki index TT-TG (Tibial Tuberosity - Trochlear Groove Distance), koślawość kolana, elastopatia, znacznie łatwiej dochodzi do pierwotnych i kolejnych zwichnięć rzepki. W tym przypadku istnieje bardzo mała szansa, że samo leczenie rehabilitacyjne uchroni przed kolejnymi zwichnięciami rzepki - czyli tzw. rozwinięciem nawrotowego zwichania rzepki.

Podczas zwichnięcia stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia powierzchni stawowej rzepki lub kłykcia bocznego (podczas zwichnięcia lub nastawiania rzepki). Dodatkowo praktycznie w każdym przypadku uszkodzeniu ulega więzadło, które biegnie od kości udowej do rzepki podtrzymujące ją od strony przyśrodkowej, czyli więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (to tzw. troczek przyśrodkowy rzepki, MPFL – Medial Patello Femoral Ligament).

Zwichnięcie rzepki nie pozostaje obojętne dla stawu kolanowego. Zbagatelizowanie urazu lub nieprawidłowe leczenie oraz niepoprawnie prowadzona rehabilitacja mogą w przyszłości doprowadzić do powikłań takich, jak:

  • nawracające lub nawykowe zwichnięcia rzepki,
  • chondromalacja rzepki,
  • choroba zwyrodnieniowa stawu rzepkowo – udowego,
  • zanik mięśnia czworogłowego uda.

Zwichnięcie rzepki - objawy

Objawy jakie zaobserwujemy po urazie to przede wszystkim: silny ból, przeskok kości rzepkowej na bok stawu kolanowego i bolesne zablokowanie ruchu kolana (pacjent nie jest w stanie zgiąć oraz wyprostować kolana w fizjologicznym zakresie ruchomości). Widoczna jest także deformacja obrysu kolana z przodu. Często może dojść do samoistnego nastawienia rzepki. Wtórnie na skutek urazu może dojść do krwawienia wewnątrzstawowego oraz obrzęku. Jeśli dojdzie do samoistnego nastawienia rzepki lekarzowi w SOR bez zrobienia dodatkowych badań (minimum USG a czasem konieczne MRI) bardzo trudno rozpoznać, że doszło do zwichnięcia. Brak prawidłowego rozpoznania rzutuje na nieprawidłowe prowadzenie pacjenta po urazie.

Głównym i najbardziej dotkliwym objawem występującym u pacjentów po przebytym zwichnięciu rzepki, ale bez zastosowania prawidłowego leczenia jest ból i różnie opisywane uczucie podwichania się rzepki. Ból ten może pojawić się nagle, może występować okresowo i zmieniać swoje nasilenie. Może też być rozlany i trudny do lokalizacji.

Oprócz tego ból pojawia się po wysiłku i powtarzających się naprzemiennych ruchach wyprostnych i zgięciowych kolana (bieg jest doskonałym przykładem tego typu ruchu).

Zwichnięcie rzepki – diagnostyka

W diagnostyce pourazowej po wnikliwym przeprowadzeniu badania klinicznego, które wystarcza do rozpoznania zwichnięcia należy wykonać pozostałą rozszerzoną diagnostykę, która ma za zadanie uwidocznić następstwa przebycia zwichnięcia rzepki.

Z badań obrazowych w pierwszej kolejności należy wykonać zdjęcia rentgenowskie obu stawów kolanowych w trzech projekcjach (AP + projekcja boczna + projekcja Merchant’a) aby wykluczyć ewentualne oderwanie fragmentu chrzęstno-kostnego z powierzchni przyśrodkowej rzepki lub z okolicy kłykcia bocznego. Brak widocznego w RTG oderwanego fragmentu chrzęstno-kostnego nie wyklucza istotnego uszkodzenia chrząstki kolana. Żeby móc to zobrazować konieczne jest wykonanie MRI kolana.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie ponieść kosztów pilnego badania MRI, to badaniem mogącym również potwierdzić takie uszkodzenie, ale z mniejsza czułością jest badanie USG kolana - z reguły znacznie tańsze i dostępne "od zaraz".

O tym, czy po zwichnięciu rzepki podjąć leczenie zachowawcze, czy operacyjne decyduje pacjent wspólnie z lekarzem po przeprowadzeniu indywidualnej diagnostyki.

Zwichnięcie rzepki – leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze możliwe jest tylko wtedy, kiedy nie doszło do oderwania fragmentu chrzęstnego lub chrzęstno-kostnego w stawie.

Zwichnięcie rzepki przez wiele lat było nieprawidłowo leczone poprzez wykonanie punkcji stawu oraz unieruchomienie kończyny w wyproście na okres 4 tygodni w szynie gipsowej. Tak leczeni pacjenci często nie odzyskiwali już nigdy pełnej sprawności.

Na przestrzeni ostatnich lat, po wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że unieruchomienie kolana poprzez założenie gipsu jest ostatnią rzeczą jaką w takim przypadku powinno się zrobić.

Całe postępowanie lecznicze zależy oczywiście od konsekwencji samego zwichnięcia, czyli od tego jakie struktury w stawie zostały uszkodzone i w jakim stopniu. Po tak poważnym urazie kolano przez kilka dni będzie bolesne, opuchnięte. Konieczne jest także jak najszybsze rozpoczęcie rehaduolibilitacji skupiającej się na wprowadzeniu niezbędnego ruchu w stawie kolanowym w bezpiecznym jego zakresie, po to by zapobiegać niepożądanym skutkom unieruchomienia w ortezie i przyspieszać prawidłowe gojenie tkanek oraz wzmocnieniu mięśni istotnych dla kolana, zwłaszcza mięśni z grupy przyśrodkowej (mięsień obszerny przyśrodkowy, VMO), która pełni kluczową rolę w utrzymywaniu rzepki w prawidłowej pozycji. Jeśli podczas urazu nie doszło do uszkodzenia elementów kostnych, łąkotek oraz uszkodzenia więzadeł staw kolanowy może być również od razu obciążany w granicy tolerancji bólowej danego pacjenta.

Zwichnięcie rzepki – leczenie operacyjne

Przed podjęciem leczenia operacyjnego w przypadku zwichnięcia rzepki trzeba uzmysłowić sobie dwa cele:

  1. usunięcie uszkodzeń wewnątrzstawowych, jeżeli do nich doszło (pilne wczesne i konieczne podjęcie leczenia operacyjnego - artroskopia kolana);
  2. przywrócenie rzepce ponownie prawidłowej stabilności w bloczku kości udowej (pierwotne pilne, umożliwiające wczesne szybkie usprawnienie z pominięciem ortez i ostrożnej powolnej rehabilitacji, lub odroczone - w przypadku nawracającej, nawykowej niestabilności).

Operacja rzepki wykonywana jest podczas zabiegu artroskopii kolana połączonej z dodatkowymi procedurami na aparacie więzadłowym odpowiedzialnym za stabilizację przyśrodkową rzepki. W przypadku istniejących już wcześniej osobniczych predyspozycji do zwichania się rzepki (czyli wysokie ustawienie rzepki, boczne położenie guzowatości piszczeli, koślawość kolana itd.) warto rozważyć wykonanie takiego zabiegu, który je od razu usunie lub skoryguje.

Wykonanie tylko samej artroskopii i nawet naprawy MPFL w tych przypadkach z pominięciem podstawowych zaburzeń osi kolana z pewnością nie przyniesie trwałego wyleczenia niestabilności. W trakcie leczenia po zabiegu operacyjnym najistotniejszą rolę odgrywa odpowiednio dobrana fizjoterapia. Analiza posturalna jak i dynamiczna ruchu pacjenta oraz prowadzone na jej podstawie ćwiczenia stanowią klucz do szybkiego powrotu do zdrowia.

Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki, boczne uwolnienie rzepki

Boczne uwolnienie rzepki to postępowanie chirurgiczne polegające na przecięciu troczków rzepki , jeżeli doszło do ich przykurczu w przebiegu przewlekłej niestabilności rzepki . Troczki rzepki to nic innego jak siec cieniutkich więzadełek biegnących w bocznej części torebki stawu kolanowego, cześć z nich dochodzi również do pasma biodrowo - piszczelowego. Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki jako samodzielna procedura operacyjna raczej nie powinna być wykonywana. Z reguły jest dodatkiem do rekonstrukcji więzadła rzepkowo - udowego (MPFL) czy transferu guzowatości piszczeli (TTT - Tibial Tuberosity Transfer).

Przezskórna małoinwazyjna korekcja niestabilności rzepki, rzepki zwichającej się - duplikacja przyśrodkowej torby stawowej

Przezskórna małoinwazyjna korekcja niestabilności rzepki może być wykonana jako procedura duplikacji, czyli zdwojenia torby stawowej - pod kontrolą artroskopu wprowadzonego do stawu kolanowego. Z drobnych punktowych dojść zakłada się szwy prowadzące do zdwojenia torby stawowej w miejscu przebiegu więzadła MPFL. Zabiegu tego nie zaleca się przy dużej niestabilności z masywnym uszkodzeniem MPFL oraz u pacjentów z tzw. elastopatią, u których i tak dojdzie do ponownego rozluźnienia miejsca blizny po wykonanej duplikacji.

Innym małoinwazyjnym, przezskórnym, ale dającym znacznie silniejszą trwała stabilizację sposobem, jest rekonstrukcja MPFL z wykorzystaniem kotwicy z niewchłanialnymi nićmi. Wprowadza się ją albo do rzepki albo do kości w miejscu przyczepu anatomicznego MPFL. Wykonanie takiej operacji do 2 tygodni po urazie pozwala na dość wczesną i szybko postępującą rehabilitację bez konieczności unieruchomienia kolana w ortezie).

Jeśli to konieczne obie opisane powyżej procedury można połączyć z bocznym uwolnieniem rzepki.

Operacyjna korekcja niestabilności rzepki - rekonstrukcja więzadła rzepkowo- udowego (MPFL) z tkanek własnych pacjenta

Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL – z ang. Medial Patello-Femoral Ligament) jest głównym więzadłem biernie stabilizującym rzepkę, a jego uszkodzenie doprowadza do niestabilności rzepki, dlatego też bardzo ważne jest przeprowadzenie rekonstrukcji tej struktury.

Rekonstrukcja MPFL jest wykonywana pod kontrolą artroskopu. Po przygotowaniu pola operacyjnego pobieramy albo część więzadła właściwego rzepki, albo część ścięgna mięśnia czworogłowego albo inne ścięgno - najczęściej ścięgno mięśnia smukłego, co wymaga dodatkowego dostępu operacyjnego i wywiercenia dodatkowych kanałów kostnych w rzepce. W porównaniu do opisywanych powyżej procedur to zabiegi dłuższe, bardziej traumatyzujące i wymagające dłuższej i bardzo ostrożnej rehabilitacji. Podczas nich wiercimy 4mm - 7 mm kanały w kości udowej i w rzepce w przypadku ścięgna mięśnia smukłego.

Po tak wykonanym zabiegu tkanki i skóra zostają zszyte a na kolano zakłada się opatrunek. W dalszym postępowaniu leczniczym ważna jest jak zawsze wdrożenie celowanej rehabilitacji

W literaturze światowej opisane jest kilkadziesiąt różnych koncepcji rekonstrukcji MPFL, w tym z użyciem całkowicie sztucznych więzadeł i wiele innych. Ważne jest, żeby indywidualnie dobrać tę najmniej traumatyzującą dla danego pacjenta a dającą pewność, że odtworzy rzepce stabilność - inną u szczupłej kobiety pracującej w biurze a inną u 90 - kilogramowego "rugbysty" nastawionego na wczesne duże obciążenia.

Pełna rekonstrukcja niestabilności rzepki w przypadku rzepki niskiej lub wysokiej z transferem guzowatości piszczeli (TTT - Tibial Tuberosity Transfer)

Zabieg pełnej rekonstrukcji niestabilności rzepki w przypadku rzepki niskiej (bardzo rzadka patologia) lub wysokiej rozpoczyna artroskopowa inspekcja stawu. W trakcie artroskopii ocenia się przede wszystkim stan powierzchni chrzęstnych rzepki i bruzdy międzykłykciowej i zaopatruje inne występujące uszkodzenia.

Następnie wykonuje się ok. 6 cm cięcie, przebiegające przyśrodkowo od guzowatości piszczeli. Na podstawie wcześniejszych wyliczeń z MRI decyduje się o płaszczyźnie cięcia, kierunku i wielkości docelowego przemieszczenia guzowatości piszczeli wraz z więzadłem rzepki. Najczęściej wykonujemy zabieg obniżenia guzowatości o 6mm - 10 mm z jednoczesnym przesunięciem jej do przodu (co zmniejsza przypieranie rzepki) i przyśrodkowo. Po ustabilizowaniu przesuniętej guzowatości piszczeli śrubami tytanowymi kontrolujemy artroskopowo i badaniem klinicznym pozycję rzepki. Podejmujemy decyzję o konieczności ewentualnych dodatkowych procedur - czyli rekonstrukcji MPFL lub uwolnienia bocznego. W tak złożonej korekcji nie da się dokładnie przewidzieć przed zabiegiem, czy te przeprowadzenie tych procedur będzie konieczne po wykonanym transferze (TTT - Tibial Tuberosity Transfer).

Przy dobrej kwalifikacji przedoperacyjnej tak przeprowadzony zabieg zabezpiecza pacjenta na całe życie - nie tylko przed zwichaniem rzepki ,ale w ogóle przed przedwczesnym zużywaniem się chrząstki w stawie rzepkowo - udowym i związanymi z tym dolegliwościami bólowymi.

W tym miejscu warto wspomnieć o innych pośrednich przyczynach sprzyjających zwichaniu i niestabilności rzepki - koślawości kolan, podwyższonej torsji i płytkim bloczku kości udowej. Korekcja tych patologii to w skrócie zabiegi polegające na przecięciu kości udowej i przywróceniu jej prawidłowej osi w płaszczyźnie czołowej (tzw. osteotomie szpotawiące lub inaczej odkoślawiające) lub zmianie rotacji (tzw. osteotomie derotacyjne). W skrajnych przypadkach trzeba je łączyć z osteotomiami kości piszczelowej. W przypadku płytkiego bloczka wykonuje się zabiegi tzw. trochleoplastyki artroskopowej.

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu zwichnięcia rzepki

Po leczeniu operacyjnym konieczne jest jak najszybsze wprowadzenie celowanej rehabilitacji. Po bocznym uwolnieniu rzepki, transferze guzowatości piszczelowej czy też rekonstrukcji MPFL możliwe jest wprowadzenie już w pierwszych dniach po zabiegu czynnych ruchów zginania i prostowania kolana w dostępnym jak największym zakresie ruchu do granicy bólu. W celu zapobiegania bólowi należy stosować zimne okłady (termożele, worki z lodem) oraz terapię z użyciem kinesiotapingu dla kontroli krwiaka i obrzęku pooperacyjnego. Ponadto wskazana jest mobilizacja rzepki aby zapobiec tworzeniu się zrostów wokół rzepki oraz ćwiczenia izometryczne i wzmacniające grupę przednią mięśni uda i innych stabilizatorów stawu kolanowego.

Najważniejszym elementem rehabilitacji po operacyjnym leczeniu zwichnięcia rzepki jest podniesienie siły i wytrzymałości mięśnia czworogłowego uda, a zwłaszcza jego głowy przyśrodkowej, która lokalnie jest odpowiedzialna za kontrolę ślizgu bocznego rzepki (kontrola translacji). Aby kontrola ta była prawidłowa, powinien istnieć odpowiedni balans pomiędzy aktywacją VMO (Vastus Medialis – głowa przyśrodkowa), a głową boczną (VL - Vastus Lateralis), który polega na aktywowaniu VMO przed VL podczas skurczu mięśnia czworogłowego uda. U pacjentów po zwichnięciu rzepki i jego leczeniu operacyjnym stwierdza się nieprawidłowy stosunek aktywacji VMO:VL dlatego reedukacja nerwowo-mięśniowa w celu wyrównania tego deficytu stanowi kluczowy punkt w postępowaniu fizjoterapeutycznym. Ponadto należy skupić się na wzmocnieniu VMO pod względem wytrzymałościowo-siłowym, ponieważ często pomimo prawidłowego timingu VMO jest za słaby, aby w sposób odpowiedni kontrolować ustawienie rzepki w sytuacjach zwiększonego obciążania kończyny dolnej.

Oprócz ćwiczeń wzmacniających i poprawiających wytrzymałość przedniej grupy mięśni uda należy skupić się na treningu mięśni kontrolujących miednicę i obręcz biodrową (mięśnie skośne brzucha oraz mięsień pośladkowy wielki) oraz na treningu mięśnia podkolanowego w celu poprawienia kontroli ekscentrycznej rotacji zewnętrznej w podudziu, co wpływa bezpośrednio na prawidłowe osiowe obciążenie całej kończyny dolnej i jej dobrą stabilizację.

Ostatnimi zadaniami do opanowania w rehabilitacji pooperacyjnej zwichnięć rzepki są nauka chodu z pełnym obciążeniem kończyny operowanej, uzyskanie prawidłowego wzorca chodu po zróżnicowanym podłożu, wchodzenia i schodzenia ze schodów oraz uzyskanie prawidłowego czucia głębokiego (priopriocepcji) równowagi i koordynacji co pozwoli pacjentowi na 100% powrót do aktywności życia codziennego, pracy oraz sportu bez zaburzeń funkcjonalnych i bólu.

Najczęściej zadawane pytania o zwichnięcie rzepki

Na czym polega zwichnięcie rzepki i jakie są przyczyny powstania urazu?

Zwichnięcie rzepki to uraz polegający na wysunięciu się rzepki z bruzdy międzykłykciowej. Aby doszło do zwichnięcia musi istnieć dodatkowa przyczyna (uraz) lub patologia w budowie anatomicznej stawu kolanowego, do których można zaliczyć między innymi boczne ustawienie guzowatości kości piszczelowej, zaburzenia rozwoju kości (dysplazja stawu rzepkowo-udowego), uogólniona wiotkość stawów, wcześniej przebyty uraz kolana, deformacje stopy lub antewersja kości udowej. Staw kolanowy najbardziej narażony na zwichnięcie rzepki jest w momencie rotacji wewnętrznej uda względem ustalonej na podłożu stopy oraz zgięcia i skoślawienia kolana z jednoczasowym silnym napięciem mięśnia czworogłowego. W tym przypadku rzepka najczęściej ulega zwichnięciu w kierunku bocznym (na zewnątrz) powodując niejednokrotnie uszkodzenia tkanek miękkich okolic stawu kolanowego.

Kiedy zwichnięcie rzepki jest wskazaniem do leczenia operacyjnego?

Leczenie operacyjne zwichnięcia rzepki jest leczeniem docelowym w przypadku nawracających (nawykowych) zwichnięć rzepki oraz w momencie kiedy dojdzie do uszkodzenia:

  • fragmentu chrzęstno-kostnego rzepki
  • troczków przyśrodkowych rzepki,
  • powierzchni chrzęstnych

W powyższych przypadkach operacja kolana jest konieczna, ponieważ pozostawienie niestabilnej rzepki i niezaopatrzenie powstałych uszkodzeń może w konsekwencji doprowadzić do zapalenia stawu rzepkowo-udowego z obrzękiem błony maziowej i licznymi wysiękami oraz zniszczenia chrząstki stawowej przez nieprawidłowo działające siły ścierające.

Ile trwa rehabilitacja po leczeniu operacyjnym zwichnięcia rzepki?

Czas rehabilitacji po leczeniu operacyjnym jest uzależniony od rozległości uszkodzeń, rodzaju procedur zabiegowych oraz od poziomu aktywności pacjenta. Zastosowanie artroskopii pozwala na znaczne zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych, skrócenie pobytu w szpitalu oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych i szybszy powrót pacjenta do codziennego funkcjonowania.

Po leczeniu operacyjnym zwichnięcia rzepki pełne obciążenie kończyny operowanej, uzyskanie prawidłowego wzorca chodu po zróżnicowanym podłożu oraz uzyskanie prawidłowego czucia głębokiego (priopriocepcji) i 100% powrót do aktywności życia codziennego, pracy oraz sportu bez zaburzeń funkcjonalnych i bólu uzyskuje się już po kilku tygodniach od przeprowadzenia artroskopii.

Spis treści

Kontakt

ul. Dworska 1B, 30-314 Kraków
12 352 25 25
rejestracja@dworska.pl
Pliki Ciasteczka i przetwarzanie danych

Używamy plików cookies zwanych po polsku ciasteczkami.

Administratorem Twoich danych osobowych jest Delta Sport Clinic sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie ul. Dworska 1b/1. Przetwarzamy Twoje dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, aby umożliwić Ci kontakt z nami poprzez zadanie pytania (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Twoje dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do udzielenia Ci odpowiedzi, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby odpowiedzieć na Twoje pytanie. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Kliknij aby zapoznać się z pełną treścią obowiązku informacyjnego.

Jeśli nie zgadzasz się na ich wykorzystanie plików cookies i przetwarzania danych przez nas to opuść tą stronę. Innej możliwości przeglądania jej niestety nie ma.

szpital Dworska