Szybka rejestracja online - w 3 kliknięciach, 24h/7

Leczenie operacyjne uszkodzeń chrząstki

Powierzchnie stawowe tworzy chrząstka szklista, która amortyzuje obciążenia i zapewnia poślizg w trakcie wykonywania ruchów w stawie. Chrząstkę stawową budują komórki chrzęstne (chondrocyty) zawieszone w przestrzeni pozakomórkowej (macierzy). Chondrocyty stanowią 5%, a macierz 95% objętości chrząstki. Macierz składa się z kolagenu, proteoglikanów i białek niekolagenowych. Chrząstka stawowa pozbawiona jest naczyń krwionośnych, naczyń limfatycznych oraz unerwienia. W związku z powyższym posiada słabą aktywność proliferacyjną chondrocytów, co ogranicza jej zdolność do samonaprawy. Ubytki chrząstki zastępowane są tkanką włóknistą o gorszych właściwościach biomechanicznych (o mniejszej sprężystości i odporności na ścieranie) niż pierwotna tkanka chrzęstna szklista.

Uszkodzenia chrząstki stawowej mogą być skutkiem ostrego urazu (np. skręcenia stawu skokowego) lub stanowić wynik postępujących zmian zwyrodnieniowych. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są ubytki chrząstki IV stopnia w skali Outerbridge’a, choć w przypadku III stopnia leczenie chirurgiczne również należy rozważyć. Stopnie I i II uszkodzeń chrząstki kwalifikują się do leczenia zachowawczego.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu operacyjnym uszkodzeń chrząstki w naszym szpitalu

lek. med. Grzegorz Jarosławski - spec. ortopeda


Grzegorz Jarosławski, ortopeda, Kraków

 

Skala uszkodzeń chrząstki według Outerbridge’a:

  • 0 – prawidłowy stan chrząstki,
  • I – rozmiękanie i spluszowacenie chrząstki,
  • II – obecność ubytków chrząstki o niepełnej grubości,
  • III – zniszczenia sięgające warstwy podchrzęstnej kości, ale bez jej odsłonięcia,
  • IV – pełne odsłonięcie warstwy podchrzęstnej kości.

Celem leczenia operacyjnego uszkodzeń chrząstki jest przywrócenie ciągłości powierzchni stawowej (aby chrząstka była śliska i gładka), dzięki czemu uzyskuje się niwelację bólu oraz spowolnienie dalszego progresu zmian zwyrodnieniowych. Odbudowa właściwej wielowarstwowej struktury chrząstki szklistej wraz z jej pełnymi biomechanicznymi właściwościami nie jest do końca możliwa. Stymulując procesy autonaprawy lub pobudzając regenerację chrząstki, uzyskuje się tkankę włóknisto-chrzęstną, która posiada jedynie zbliżone właściwości do chrząstki szklistej.

Generalnie lepsze efekty leczenia uzyskuje się w przypadku zaopatrywania ostrych zmian pourazowych chrząstki niż w przypadku leczenia rozległych uszkodzeń będących skutkiem zwyrodnienia stawu. Im większa powierzchnia i głębokość ubytku chrząstki, tym trudniejsze jest odtworzenie wydolnej biomechanicznie powierzchni stawowej. Znaczenie ma również wiek oraz indywidualne czynniki związane np. z obecnością chorób zapalnych czy zaburzeniami osi stawu.

Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od powyższych czynników, a ponadto należy wziąć pod uwagę wykonywany zawód oraz aktywność sportową pacjenta.

Metody biologiczne polegają na stymulacji procesów naprawy lub regeneracji chrząstki. Do metod biologicznych wykonywanych operacyjnie należą:

  • Metoda mikrozłamań (mikrofrakturacji),
  • Chondrogeneza indukowana (AMIC, Autologous Matrix Induced Chondrogenesis),
  • Autologiczny przeszczep chondrocytów (ACI, Autologous Chondrocyte Implantation),
  • Przeszczep komórek macierzystych.

Aby uzyskać naprawę chrząstki wskazane jest spełnienie trzech warunków:

  • obecność komórek: macierzystych, progenitorowych oraz innych wymaganych dla syntezy nowych komórek wchodzących w skład tkanki chrzęstnej,
  • zapewnienie rusztowania dla tworzącej się nowej tkanki w postaci specjalnej membrany (skafoldu), np. błony kolagenowej,
  • zapewnienie odpowiedniego środowiska w stawie, które umożliwia zajście procesu tworzenia nowej tkanki

Przed wprowadzeniem właściwej procedury naprawczej konieczne jest dokładne usunięcie martwej chrząstki z ubytku i oczyszczenie kości podchrzęstnej, by przygotować odpowiednie podłoże na przyjęcie się nowej tkanki chrzęstnej. Jeśli wraz z uszkodzeniem chrząstki doszło do uszkodzenia warstwy podchrzęstnej kości, konieczne jest zastosowanie przeszczepów kostnych.

Możliwe jest także przeszczepienie gotowej własnej tkanki chrzęstno-kostnej pobranej uprzednio z innego miejsca nieobciążanego w stawie. Jest to tzw. metoda przeszczepów chrzęstno-kostnych (OATS, Osteochondral Autografts).

Metody niebiologiczne polegają na wszczepieniu sztucznego materiału lub protezy uzupełniającej miejscowy ubytek powierzchni stawowej lub cały staw. Do metod niebiologicznych należą:

Metoda mikrozłamań (mikrofrakturacji)

Metoda mikrozłamań polega na wykonaniu drobnych nawierceń warstwy podchrzęstnej kości, aby wywołać celowe krwawienie szpiku kostnego na powierzchnię ubytku. Otwory są wykonywane w odległości około 3-4 mm od siebie i mogą mieć głębokość 3 mm lub więcej (nawet do 9 mm i wtedy są to tzw. nanozłamania). Powstający skrzep stymuluje szpikowe komórki macierzyste do różnicowania się w chondrocyty i do tworzenia nowej włóknisto-chrzęstnej tkanki wypełniającej ubytek. Utworzona tkanka zawiera mniej kolagenu typu II oraz proteoglikanów, a więcej kolagenu typu I, co czyni ją mniej elastyczną i mniej wytrzymałą na obciążanie w porównaniu do chrząstki szklistej. W związku z tym po 3-5 latach tkanka włóknista może ulec degradacji, powodując nawrót dolegliwości bólowych. W takim wypadku konieczne jest ponowne podjęcie leczenia. Do możliwych powikłań metody mikrozłamań lub nanozłamań należy tworzenie się torbieli w warstwie podchrzęstnej kości w miejscu wywierconych tunelów kostnych. Aby zmniejszyć ryzyko ich powstawania u niektórych pacjentów wykonuje się zabieg abrazji lub skaryfikacji, który polega na wykonaniu powierzchownych zadrapań kości. Do zalet metody mikrozłamań lub jej pochodnych należy niewątpliwie prostota oraz niskie koszty wykonania zabiegu.

Chondrogeneza indukowana (AMIC, Autologous Matrix Induced Chondrogenesis)

Metoda AMIC wykorzystuje trójwymiarową membranę zwaną skafoldem, która jest nakładana na ubytek po wykonaniu techniki mikrozłamań. Skafold zapobiega krwawieniu do stawu, stabilizując powstający skrzep. Dzięki membranie układ napływających ze szpiku komórek macierzystych jest uporządkowany, a przebieg tworzących się włókien kolagenowych bardziej odzwierciedla budowę naturalnej chrząstki. Znacznie poprawia to jakość tworzącej się tkanki włóknisto-chrzęstnej. Membrana może być umocowana klejem fibrynowym lub samoadhezyjna (samoprzylegająca) do miejsca ubytku.

Autologiczny przeszczep chondrocytów (ACI, Autologous Chondrocyte Implantation)

Autologiczny przeszczep chondrocytów to metoda polegająca na odtworzeniu chrząstki w miejscu ubytku na bazie chondrocytów pozyskanych z pobranej wcześniej chrząstki z nieobciążanej części stawu. Procedura przeszczepu chondrocytów wymaga wykonania dwóch zabiegów operacyjnych. Poszczególne etapy postępowania obejmują:

  1. Pobranie chrząstki (I zabieg) i pobranie krwi żylnej
    W pierwszym etapie wykonuje się artroskopię stawu, aby ocenić wielkość i głębokość ubytku. Następnie chirurg pobiera chrząstkę z miejsc nieobciążanych (np. z bliższej nasady kości udowej). Krew pobiera się w tym samym dniu, co zabieg pobrania chrząstki. Krew i chrząstka są najszybciej jak to możliwe przewożone do Banku Tkanek.
  2. Hodowla chondrocytów w Banku Tkanek
    Chondrocyty pozyskiwane są z chrząstki w procesie trawienia i izolacji, gdy chrząstka pozostaje pod wpływem enzymów (np. kolagenazy II lub hialuronidazy). Liczba chondrocytów wyizolowanych z jednego mg chrząstki jest zależna od wieku – im młodszy pacjent, tym więcej chondrocytów udaje się pozyskać. Surowica uzyskana z krwi pobranej od pacjenta stanowi suplement pożywki dla chondrocytów – zawiera m.in.: białka transportowe, antyoksydanty, cytokiny i czynniki wzrostu.
  3. Przygotowanie przeszczepu w fibrynogenie
    By uzyskać pożądaną integralność przeszczepu chondrocyty osadza się w fibrynogenie.
  4. Implantacja chondrocytów (II zabieg)
  5. Zabieg wszczepienia chondrocytów wykonywany jest z reguły miesiąc po pobraniu chrząstki od pacjenta. Przed implantacją dokonuje się oczyszczania stawu i przygotowania miejsca ubytku. Nie wykonuje się w tym przypadku mikrofrakturacji, by nie doprowadzić do zmieszania krwi ze szpiku z wszczepem chondrocytów. Jeśli uszkodzenie obejmowało warstwę podchrzęstną kości najpierw uzupełnia się ubytek przeszczepami kostnymi, a następnie implantuje się chondrocyty.

Tradycyjny zabieg ACI wymaga wykonania artrotomii czyli otwarcia stawu, a chondrocyty podawane są w formie zawiesiny pod płat okostnowy. Obecnie metoda ta jest bardzo rzadko stosowana. W zabiegu ACI drugiej generacji chondrocyty umieszczane są pod błoną kolagenową, która zapobiega nadmiernej migracji komórek i stabilizuje wszczep.

Najnowsze zabiegi ACI trzeciej generacji uwzględniają wykorzystanie nośnika dla chondrocytów czyli skafoldu. Zabieg tego rodzaju określany jest często skrótem MACI (Matrix Assisted Autologus Chondrocyte Implantation). Skafold porządkuje strukturę nowo tworzonej tkanki oraz ułatwia regulację przemiany komórek w typ chondrogeniczny. Zabiegi ACI drugiej i trzeciej generacji mogą być wykonywane w ramach artroskopii, podczas której wykonuje się jedynie 2-3 małe otwory w kolanie, dzięki czemu nie ma konieczności otwarcia stawu. Przez otwory wprowadza się narzędzia chirurgiczne oraz specjalną „rurkę”, przez którą skafold z chondrocytami umieszczany jest w miejscu ubytku chrząstki.

Zaletą autologicznego przeszczepu chondrocytów jest wysoka jakość uzyskanej tkanki chrzęstnej o bardziej zbliżonej strukturze do chrząstki szklistej (w porównaniu do chrząstki uzyskanej metodą mikrozłamań i AMIC). Wadą tej metody są wysokie koszty związane z koniecznością wykonania dwóch oddzielnych zabiegów operacyjnych oraz procesem hodowli chondrocytów w Banku Tkanek.

Przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS, Osteochondral Autografts)

Zabieg OATS polega na pobraniu bloczków chrzęstno-kostnych z nieobciążanych części stawu, a następnie na wszczepieniu ich w we wcześniej przygotowanym miejscu ubytku. Miejsce uszkodzenia jest preparowane tak, aby utworzyć tunel dla jednego lub kilku bloczków chrzęstno-kostnych. Materiał pobierany jest najczęściej z przyśrodkowej lub bocznej części bloczka kości udowej. Średnica pojedynczego przeszczepu (graftu) musi być identyczna z tunelem kostnym wykonanym w miejscu ubytku. Przeszczep jest ostrożnie wbijany do tunelu kostnego za pomocą specjalnego młotka tak, aby poziom wszczepu był identyczny z otaczającą chrząstką. Pozwala to na zachowanie względnie równomiernego rozkładu nacisków na powierzchni obciążanej stawu.

Zaletami metody OATS są:

  • jednoetapowy charakter zabiegu,
  • niższe koszty w porównaniu do autologicznego przeszczepu chondrocytów (ACI),
  • możliwość wczesnego obciążania stawu po operacji,
  • zachowanie chrząstki szklistej w miejscu naprawy (w przypadku zaopatrywania małych ubytków).

Metoda przeszczepów chrzęstno-kostnych najlepiej sprawdza się w przypadku ogniskowych uszkodzeń chrzęstno-kostnych (powierzchnia ubytku do 1-2 cm2). Większe ubytki wymagają pobrania i umieszczenia kilku graftów obok siebie, a przestrzenie pomiędzy nimi wypełnia chrząstka włóknista. Powierzchnia stawowa po naprawie metodą OATS może być w tym przypadku nierówna, co grozi rozwojem zmian zwyrodnieniowych na przeciwległej powierzchni chrząstki.

Przeszczep komórek macierzystych

Uszkodzenia chrząstki mogą być również zaopatrywane za pomocą skafoldów nasączonych koncentratem komórek macierzystych (BMAC, Bone Marrow Aspiration Concentrate). Źródłem komórek macierzystych o znaczeniu klinicznym są:

  1. galareta Whartona ze sznura pępowinowego,
  2. szpik kostny czerwony,
  3. tkanka tłuszczowa.

Najczęściej wykorzystywanym źródłem komórek macierzystych jest szpik kostny, który pobierany jest od pacjenta z talerza kości biodrowej. Zabieg aspiracji szpiku przeprowadzany jest w znieczuleniu, więc w czasie jego trwania pacjent nie odczuwa bólu. Lekarz pobiera odpowiednią ilość szpiku, która będzie wystarczająca do przygotowania koncentratu komórek macierzystych. Proces przygotowania polega na umieszczeniu zawiesiny szpiku kostnego w specjalnym urządzeniu, które pozwala na precyzyjną separację warstw poszczególnych składników szpiku, w tym warstwy skoncentrowanych komórek macierzystych.

Pozyskany koncentrat komórek macierzystych (BMAC, Bone Marrow Aspiration Concentrate) jest podawany na trójwymiarowy skafold, który następnie jest umieszczany w miejscu ubytku chrząstki. W Szpitalu Dworska wykorzystywane są różnego rodzaju skafoldy, w tym najnowszej generacji podłoże Hyalofast zawierające włókna kwasu hialuronowego - składnika naturalnej chrząstki stawowej. Podkład Hyalofast tworzy optymalne środowisko promujące wzrost, proliferację i różnicowanie się komórek macierzystych w kierunku chondrocytów. Ponadto ułatwia trójwymiarową organizację nowo tworzącej się chrząstki, dzięki czemu jest ona bardziej zbliżona do naturalnej chrząstki szklistej.

Rekonstrukcja chrząstki z użyciem koncentratu komórek macierzystych BMAC jest skuteczną metodą porównywalną z autologicznym przeszczepem chondrocytów (ACI), ale wykonywaną w ramach jednego zabiegu.

Postępowanie po biologicznych zabiegach naprawczych chrząstki

Po zabiegach naprawczych chrząstki monitoruje się integralność i stabilność wszczepu, co odbywa się dzięki analizie obrazów rezonansu magnetycznego (MRI). Protokoły badań MRI umożliwiają ocenę morfologiczną oraz biochemiczną regeneratu chrząstki. Pozwala to na rozpoczęcie bezpiecznego zwiększania zakresu ruchu w stawie oraz stopniowego obciążania kończyny w odpowiednim czasie. W większości przypadków stopniowe obciążanie możliwe jest w 6 tygodniu po zabiegu, wcześniej pacjent porusza się o kulach i jedynie zaznacza fazy chodu dotykając palcami podłogi. Generalnie przebieg rehabilitacji jest sprawą bardzo indywidualną – jej progres zależy od lokalizacji naprawianej chrząstki, rodzaju zastosowanej metody operacyjnej oraz indywidualnych uwarunkowań zdrowotnych pacjenta. W większości przypadków powrót do lekkich aktywności (jazda na rowerze, trucht) jest możliwy w 3-4 miesiącu po zabiegu.

Piny węglowe

Piny węglowe należą do biomateriałów umieszczanych w miejscu ogniskowych uszkodzeń chrzęstno-kostnych. Piny powoli przerastają tkanką łączną chrzęstno-podobną i właściwą twardość uzyskują średnio 1 rok po implantacji. Efektem zastosowania pinów jest szybka niwelacja bólu stawu. Piny węglowe są stosowane głównie u osób młodych oraz w razie niepowodzenia innych metod naprawczych.

Zaletami pinów węglowych są:

  • możliwość modelowania kształtu i struktury biomateriału,
  • brak alergicznej reakcji odczynowej,
  • odpowiednia wytrzymałość.

Endoprotezy powierzchniowe Arthrosurface

Endoprotezy powierzchniowe stosowane są w przypadku miejscowych uszkodzeń chrzęstno-kostnych o powierzchni do 2-4 cm2 i o głębokości powyżej 2 cm. Zaletą wszczepienia endoprotezy powierzchniowej jest zachowanie aktualnej biomechaniki stawu oraz możliwość wykonania całkowitej endoprotezoplastyki kolana w przyszłości. Zabieg może być wykonany z dostępu małoinwazyjnego, co znacznie przyspiesza powrót do normalnej aktywności. Stopniowe obciążanie operowanej kończyny możliwe jest już w drugim tygodniu po zabiegu.

Dodatkowe zabiegi korygujące oś stawu

W sytuacji zaburzeń osi stawu (szpotawość, koślawość kolan lub stawu skokowego) konieczne jest wykonanie zabiegu korekcyjnego. Ma to zapobiec nadmiernej miejscowej kompresji wszczepu, umożliwić jego przyjęcie oraz przedłużyć żywotność utworzonej chrząstki. W obrębie stawu kolanowego wykonuje się najczęściej tzw. osteotomię podkolanową (HTO, high tibial osteotomy).

Ważne informacje

Czas trwania zabiegu (zależny od metody)    
 Badania wymagane do zabiegu  
 Znieczulenie  
Pobyt w Szpitalu   
 Okres znacznej dysfunkcji  
Okres ograniczonej dysfunkcji  
Zdjęcie szwów - pierwsza wizyta  
Zmiana opatrunków  
Przeciwwskazania do zabiegu  

Najczęstsze pytania o operacyjne leczenie uszkodzeń chrząstki stawowej:

Na czym polega operacja naprawy chrząstki stawowej?

Wyróżnia się bardzo wiele metod operacyjnej naprawy chrząstki stawowej. Wybór metody zależy głównie od charakterystyki uszkodzenia chrząstki – czy jest ono urazowe czy zwyrodnieniowe, a także od wielkości i głębokości ubytku. Istotne znaczenie ma również wiek oraz poziom aktywności pacjenta. Do najczęściej stosowanych metod należą: przeszczep komórek macierzystych na specjalnym trójwymiarowym podłożu (skafoldzie), metoda mikrozłamań, autologiczny przeszczep chondrocytów oraz przeszczepy bloczków chrzęstno-kostnych. Decyzję co do wyboru techniki podejmuje chirurg ortopeda specjalizujący się w zabiegach naprawczych chrząstki.

Ile czasu wytrzymuje operacyjnie naprawiona chrząstka stawowa?

Procedury naprawcze chrząstki stawowej należą do młodej dziedziny klinicznej ortopedii. Dotąd powstało niewiele badań, które oceniałyby długoterminowe efekty zabiegów naprawczych chrząstki. Obecnie wiadomo, że żywotność naprawionej chrząstki w miejscu ubytku zależy od zastosowanej metody operacyjnej oraz wieku pacjenta. Największe nadzieje na zwiększenie wytrzymałości utworzonej chrząstki niesie wykorzystanie komórek macierzystych pobranych z krwi pępowinowej lub szpiku kostnego osadzonych na trójwymiarowym podłożu zwanym skafoldem.

Czy w przypadku ostrego uszkodzenia chrząstki można uniknąć operacji?

Uszkodzona chrząstka posiada niski potencjał do autonaprawy. Brak podjęcia działań stymulujących ten proces najczęściej prowadzi do pogłębienia zmiany i zaostrzenia dolegliwości bólowych. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są przede wszystkim ubytki chrzęstne sięgające kości lub ubytki chrzęstno-kostne u młodych aktywnych osób. Naprawa chrząstki ma w tym przypadku zapobiec wtórnej chorobie zwyrodnieniowej stawu. U osób starszych i u mało aktywnych osób z rozległymi uszkodzeniami chrząstki na podłożu zmian zwyrodnieniowych proponuje się przeciwbólowe leczenie zachowawcze lub ostatecznie wykonanie endoprotezoplastyki stawu.

Jak długo trwa i na czym polega rehabilitacja po operacyjnej naprawie chrząstki kolana?

Rehabilitacja polega na bezpiecznym dla gojącej się chrząstki zwiększaniu zakresu ruchu oraz na nauce chodu w odpowiednim czasie. W większości przypadków stopniowe obciążanie możliwe jest w 6 tygodniu po zabiegu, wcześniej pacjent porusza się o kulach, dotykając palcami podłogi. Celem fizjoterapii jest także wzmacnianie mięśni stabilizujących staw kolanowy w funkcjonalnych pozycjach ciała. Wymagany czas rehabilitacji jest sprawą bardzo indywidualną – jej progres zależy od lokalizacji naprawianej chrząstki, rodzaju zastosowanej metody operacyjnej oraz indywidualnych uwarunkowań pacjenta. W większości przypadków powrót do lekkich aktywności (jazda na rowerze, trucht) jest możliwy w 3-4 miesiącu po zabiegu.

Cena usługi: 5500 - 12 000
+ Koszt implantu: +

Cena: 5500 - 12 000 zł
+ Koszt implantu: + zł

Spis treści

Kontakt

ul. Dworska 1B, 30-314 Kraków
12 352 25 25
rejestracja@dworska.pl
Pliki Ciasteczka i przetwarzanie danych

Używamy plików cookies zwanych po polsku ciasteczkami.

Administratorem Twoich danych osobowych jest Delta Sport Clinic sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie ul. Dworska 1b/1. Przetwarzamy Twoje dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, aby umożliwić Ci kontakt z nami poprzez zadanie pytania (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Twoje dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do udzielenia Ci odpowiedzi, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby odpowiedzieć na Twoje pytanie. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Kliknij aby zapoznać się z pełną treścią obowiązku informacyjnego.

Jeśli nie zgadzasz się na ich wykorzystanie plików cookies i przetwarzania danych przez nas to opuść tą stronę. Innej możliwości przeglądania jej niestety nie ma.

szpital Dworska