ZADZWOŃ DO NAS - 12 352 25 25

Złamanie szyjki kości udowej

Złamania w obrębie szyjki kości udowej zaliczanie są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Tego typu złamania niosą za sobą bardzo duże ryzyko powikłań, które wynikają z rozległości urazu oraz długotrwałego unieruchomienia.

Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne. Wśród osób powyżej 60 lat do złamań szyjki kości udowej dochodzi głównie u kobiet, a czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja. Wzrost częstotliwości występowania złamań szyjki kości udowej z upływem lat jest wynikiem starzenia się populacji, a konkretniej zmniejszenia się gęstości mineralnej kości, spadku aktywności fizycznej oraz zwiększenia podatności na upadki. Do dodatkowych czynników ryzyka zaliczyć należy m.in. niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni i inne choroby współtowarzyszące (np. choroby neurologiczne), które dodatkowo zwiększają ryzyko upadków u osób w podeszłym wieku.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu złamania szyjki kości udowej w naszym szpitalu

lek. med. Marcin Janeczek - spec. ortopeda


lek.med. Marcin Janeczek - ortopeda, Kraków

lek.med. Michał Budziakowski - spec.ortopeda


lek.med. Michał Budziakowski - spec.ortopeda

 

W konsekwencji złamań bliższej nasady kości udowej może dojść do zniekształcenia stawu biodrowego, zaburzenia chodu i niemożności samodzielnego poruszania się. W przypadku osób starszych proces gojenia jest bardzo długi i często nie kończy się całkowitym odzyskaniem sprawności.

Kość udowa – anatomia

Kość udowa (łac. femur) jest najdłuższą, najcięższą i jedną z najmocniejszych kości w całym ludzkim ciele. Zaliczana jest do kości długich, składającą się z trzonu oraz końca bliższego i dalszego. Część bliższa kości udowej współtworzy staw biodrowy poprzez kulistą głowę kości udowej, która znajduje się w panewce stawu. Głowa kości udowej stanowi około 3/4 wycinka kuli pokrytej chrząstką stawową. Na jej szczycie znajduje się dołek głowy kości udowej będący miejscem przyczepu więzadła głowy kości udowej.

Pomiędzy głową kości udowej a trzonem znajduje się szyjka kości udowej (collum femoris), której oś tworzy z trzonem kąt rozwarty: u mężczyzn ok. 135⁰, a u kobiet ok. 126⁰. U obu płci z wiekiem kąt ten się zmniejsza. W miejscu przechodzenia szyjki w trzon z powierzchni tylnej odchodzą dwa guzy, krętarz większy i krętarz mniejszy kości udowej. Okolica między szyjką a trzonem, gdzie znajduje się krętarz większy i mniejszy, stanowi miejsce przyczepów mięśniowych. Krętarz większy kości udowej stanowi przyczep dla mięśni:

  • przednia powierzchnia krętarza – m. pośladkowy mały, m. obszerny boczny,
  • boczna powierzchnia krętarza – m. pośladkowy średni,
  • górna powierzchnia krętarza – m. gruszkowaty.

Krętarz mniejszy jest natomiast miejscem przyczepu dla m. lędźwiowego większego, który razem z mięśniem biodrowym współtworzy m. biodrowo-lędźwiowy.

Taka budowa anatomiczna i biomechaniczna nasady bliższej kości udowej predysponuje do wystąpienia urazów, ponieważ obciążenia nie są przenoszone przez kość w sposób osiowy ale sposób kątowy. Z ustawień kątowych pomiędzy poszczególnymi elementami kości: szyjka, trzon wynika to, że w miejscu połączenia kość jest poddawana bardzo dużym stałym napięciom i naprężeniom. Jeśli dodatkowo pojawi się duża siła działająca z boku (upadek) najczęściej dochodzi do złamania szyjki kości udowej, która jest najsłabszą częścią całego uda. W wyniku urazu powstaje szczelina złamania, na którą oddziałują bardzo silne mięśnie szkieletowe odpowiedzialne za pionową postawę i które powodują oddalanie się od siebie odłamów kostnych.

Koniec dalszy tworzą dwa duże kłykcie: kłykieć przyśrodkowy i kłykieć boczny. Kłykcie pokryte są chrząstką szklistą, podobnie jak łącząca je od strony przedniej powierzchnia rzepkowa. Od tyłu między oboma kłykciami znajduje się dół międzykłykciowy, nie pokryty chrząstką. Na powierzchniach bocznych obu kłykci występują niewielkie wyniosłości kostne zwane nadkłykciami (nadkłykieć przyśrodkowy i boczny). Na nadkłykciu przyśrodkowym wyróżnić można niewielką wyniosłośc zwaną guzkiem przywodzicieli – miejsce przyczepu mięśni przywodzicieli.

Złamanie szyjki kości udowej – przyczyny

Złamanie w obrębie szyjki kości udowej jest domeną osób starszych. Tego typu złamania u osób młodych są rzadkością ze względu na to, iż kość udowa jest bardzo gruba i mocna i jej złamanie wymaga ogromnej siły. Dlatego u osób młodych najczęściej do złamania dochodzi podczas urazów wysokoenergetycznych (wypadków komunikacyjnych). Natomiast sytuacja ta wygląda inaczej u osób starszych, u których wytrzymałość kości jest obniżona w wyniku różnych składowych. Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania szyjki kości udowej, wyróżnia się:

  • osteoporozę i osteopenię,
  • choroby nowotworowe (nowotwory kości),
  • wrodzoną kruchość/łamliwość kości,
  • zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej,
  • przyjmowanie leków sterydowych przeciwzapalnych,
  • nieprawidłowe odżywianie się,
  • brak aktywności fizycznej.

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną złamań jest osteoporoza, która stopniowo prowadzi do demineralizacji kości. Jest to konsekwencja starzenia się szkieletu, która objawia się podatnością na złamania nawet przy niewielkich i niskoenergetycznych urazach. Dlatego, do złamania szyjki kości udowej u starszej osoby może dojść nawet przy zwykłym potknięciu się czy też upadku z krzesła czy łóżka. Czasami może nawet dochodzić do samoistnych złamań, bez zauważalnego urazu. Ma to miejsce w przypadku kiedy zmiany chorobowe w obrębie stawu biodrowego lub ogólne zmiany kośćca są już bardzo zaawansowane.

Złamania szyjki kości udowej częściej dotykają kobiet niż mężczyzn, co wynika z zaburzeń hormonalnych w okresie menopauzy, które wpływają niekorzystnie na stan kośćca.

Mechanizm złamania szyjki kości udowej u młodych pacjentów jest przeważnie spowodowany dużym obciążeniem osiowym powstającym w wyniku urazu wysokoenergetycznego (np. podczas wypadku komunikacyjnego lub upadku z wysokości).

Złamanie szyjki kości udowej - objawy

W przypadku złamania szyjki kości udowej w konsekwencji nagłego urazu, objawy obejmują:

  • bardzo silne dolegliwości bólowe w okolicy biodra,
  • niemożność obciążania kończyny,
  • silny ból przy rotacji biernej biodra,
  • tkliwość miejscową,
  • zniekształcenie obrysów stawu biodrowego,
  • skrócenie kończyny dolnej w przypadku złamań przemieszczonych,
  • charakterystyczne ustawienie kończyny dolnej – w rotacji zewnętrznej.

Złamania zmęczeniowe (samoistne) szyjki kości udowej objawiają się bólem w okolicy stawu, który ma tendencję do promieniowania do pachwiny, uda, a nawet stawu kolanowego. Bardzo charakterystyczne jest również narastanie dolegliwości bólowych w czasie obciążania kończyny dolnej i przy skrajnych ustawieniach stawu oraz zanikanie tych dolegliwości w spoczynku. Występują także silne bóle nocne. Utrzymujące się dolegliwości doprowadzają do zaburzeń funkcjonalnych pacjenta, które objawiają się stopniowym utykaniem oraz zmniejszającą się rotacją wewnętrzną w stawie biodrowym.

Złamanie szyjki kości udowej – diagnostyka

W celu zdiagnozowania i potwierdzenia złamania szyjki kości udowej niezbędne jest wykonanie badań obrazowych takich jak:

  • badanie rentgenowskie (RTG), które pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia się odłamów kostnych i umożliwia wybór dalszego sposobu leczenia operacyjnego. Wykonuje się zdjęcie w projekcji AP miednicy oraz w projekcji osiowej uszkodzonego stawu biodrowego;
  • rezonans magnetyczny biodra (MRI) w przypadku kiedy obraz RTG jest niejasny i budzi wątpliwości lekarzy.

Złamanie szyjki kości udowej – klasyfikacja złamań

W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych zaliczyć należy podział Gardena i Pauwelsa.

  1. Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Gardena:
    • I⁰ - Złamanie z niecałkowitym przerwaniem kości - bez uszkodzenia warstwy korowej kości;
    • II⁰ - Złamanie całkowite bez przemieszczenia - złamanie z pełnym uszkodzeniem warstwy korowej kości;
    • III⁰ - Złamanie całkowite z częściowym przemieszczeniem (fragmenty kości stykają się ze sobą na pewnej powierzchni);
    • IV⁰ - Złamanie całkowite z całkowitym przemieszczenie odłamów kostnych.
  2. Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Pauwelsa:
    • I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30⁰; siły dociskowe przeważają nad siłami ścinającymi, co daje dobre rokowanie leczenia i niewielką możliwość wystąpienia powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej,
    • II typ – wartość kąta waha się w granicach 30-50⁰; siły dociskowe są równe siłom ścinającym co daje gorsze warunki gojenia się kości,
    • III typ - wartość kąta przekracza 50-70⁰; siły ścinające przeważają nad dociskowymi, co powoduje złe warunki do zrostu kostnego.

Na podstawie powyższych klasyfikacji, ale biorąc także pod uwagę wiek pacjenta oraz współistnienie innych urazów i chorób, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego.

Złamanie szyjki kości udowej – leczenie operacyjne

Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu.

Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku przeciwwskazań bezwzględnych do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym.

Zespolenie chirurgiczne jest najczęstszym i najbardziej efektywnym postępowaniem w przypadku złamania kości udowej i jest leczeniem stosowanym z wyboru, czyli niezależnie od wieku pacjenta, co w dużej mierze związane jest z przebiegiem naczyń krwionośnych ale także długim okresem zrostu kostnego. Długotrwałe unieruchomienie stawu biodrowego mogłoby doprowadzić przede wszystkim do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Drugim bardzo ważnym czynnikiem przemawiającym za leczeniem operacyjnym jest to, iż głowa i szyjka kości udowej zaopatrywane są przez naczynia krwionośne od strony trzonu i w momencie złamania szyjki dochodzi do przerwania naczyń, co zaburza krążenie i w konsekwencji prowadzi do zaburzenia procesu zrostowego kości i martwicy tkanek.

Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od typu złamania, rozległości urazu, wieku oraz aktywności pacjenta. W zależności od tych czynników wykonuje się:

  • zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem śrub lub gwoździ,
  • repozycję i stabilizację wewnętrzną z wykorzystaniem dynamicznej śruby biodrowej (dynamic hip screw – DHS),
  • endoprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).

W przypadku złamań szyjki kości udowej dochodzi do upośledzenia unaczynienia odłamu bliższego. Tylko u młodych osób oraz starszych ze złamaniem I° i II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa) podejmuje się leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej (śruby kaniulowane, DHS) w celu zespolenia odłamów i uzyskania zrostu. W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa), szczególnie u osób z niską jakością leczenia kości rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej. U osób w podeszłym wieku zwykle stosuje się endoprotezę połowiczą typu Austin-Moor. Jest to proteza jednoelementowa, składająca się z głowy, która zastępuje głowę i szyjkę kości udowej oraz trzpienia wprowadzanego na cemencie kostnym do trzonu kości udowej. W przypadku chorych młodszych, sprawnych fizycznie i aktywnych, należy rozważać całkowitą alloplastykę stawu biodrowego. Stosuje się protezy modularne, składające się z części panewkowej, główki protezy i trzpienia

Zastosowanie alloplastyki stawu biodrowego wyklucza konieczność oczekiwania na zrost kostny i umożliwia wcześniejsze obciążanie kończyny operowanej. Interwencja chirurgiczna pozwala na zdecydowanie szybszą pionizację pacjenta, co jest istotne w procesie odzyskiwania sprawności oraz w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Aby uniknąć rozwoju powikłań wynikających ze złamania zabieg powinien zostać przeprowadzony w okresie 12–24 godzin od urazu.

Nie wszyscy pacjenci jednak kwalifikują się do zabiegu, co związane jest z ich wiekiem i występującymi przeciwwskazaniami internistycznymi i kardiologicznymi. U osób niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stosuje się wyciąg zakładany na chorą kończynę lub unieruchomienie w gipsowym bucie derotacyjnym, który zabezpiecza kończynę dolną przed nadmierną rotacją zewnętrzną w stawie biodrowym. Takie postępowanie lecznicze wymaga zwykle ok. 6-8 tygodniowego leżenia w łóżku i jest obarczone bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia licznych powikłań.

Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej

Najgroźniejszym powikłaniem złamania szyjki kości udowej jest śmierć pacjenta (20% pacjentów umiera w konsekwencji złamania). Badanie wskazują, iż około 50% pacjentów odzyskuje pełnię sprawności, która pozwala im na samodzielne poruszanie się i życie bez ograniczeń. Druga połowa narażona jest na liczne powikłania, które w istotny sposób wpływają negatywnie na codzienne funkcjonowanie i życie pacjenta.

Powikłania złamania szyjki kości udowej obejmują przede wszystkim:

  • brak zrostu kostnego,
  • niewydolność krążeniowo-oddechową,
  • zapalenie płuc,
  • zapalenie dróg moczowych,
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych,
  • martwica głowy kości udowej,
  • powikłania zakrzepowo-zatorowe – zatory naczyń płucnych i mózgowych,
  • powstanie stawu rzekomego szyjki,
  • zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego,
  • odleżyny,
  • zakrzepowe zapalenie żył,
  • przykurcze mięśniowe oraz duże ograniczenia ruchomości w stawie.

W związku z tym, iż głównym leczeniem stosowanym z wyboru jest leczenie operacyjne, pacjent narażony jest również na:

  • niedokrwistość, która może doprowadzić do martwicy kości udowej – dochodzi do dużej utraty krwi w wyniku złamania oraz podczas interwencji chirurgicznej,
  • zakażenie i ropienie rany pooperacyjnej,
  • przemieszczenie odłamów kostnych,
  • powikłania w obrębie implantu – może dojść do obluzowania protezy (zdarza się to bardzo rzadko, najczęściej w przypadku zaawansowanej osteoporozy, gdy kość jest bardzo miękka i podatna na uszkodzenia).

Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym złamania szyjki kości udowej

Celem działań rehabilitacyjnych po zabiegu operacyjnym powinno być dążenie do jak najszybszej pionizacji pacjenta. Postępowanie rehabilitacyjne rozpoczyna się już pierwszego dnia po zabiegu i obejmuje ono przede wszystkim:

  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda,
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od zastosowanego dojścia operacyjnego,
  • ćwiczenia oddechowe,
  • ćwiczenia przeciwzakrzepowe,
  • w przypadku endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny - zakazane jest przywodzenie kończyny oraz ruchy rotacyjne w stawie biodrowym, w celu zabezpieczenia pacjenta przed zwichnięciem protezy.

W drugiej dobie po zabiegu następuje pionizacja pacjenta z wykorzystaniem balkonika lub kul łokciowych i rozpoczęcie procesu reedukacji chodu. W zależności od typu złamania (stabilne, niestabilne) oraz rodzaju wykonanej procedury operacyjnej, zalecany jest chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem lub całkowitym odciążeniem kończyny dolnej (w przypadku złamań niestabilnych). Ponadto do postępowania rehabilitacyjnego wdrażane są także ćwiczenia czynne dla stawu skokowego i kolanowego, ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego oraz ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Działania te powinny być prowadzone do 6 doby pooperacyjnej.

7 doba po zabiegu to czas kiedy intensywność ćwiczeń zdecydowanie wzrasta, wzrastają także zakresy ruchomości podczas ćwiczeń. Do postępowania rehabilitacyjnego wprowadzane są ćwiczenia czynne stawu biodrowego. Oprócz tego stopniowo wprowadza się do chód z większym obciążeniem kończyny, rezygnując z pomocy ortopedycznych (chód z jedną kulą). Pacjentom zaleca się regularne spacery na krótkich i średnich dystansach. Ten etap trwa do około 12 tygodnia (3 miesiące) od zabiegu operacyjnego.

Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania przez pacjenta w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych. Pełne obciążenie kończyny dolnej ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu. Jest to również czas kiedy należy dążyć do wzrostu siły mięśniowej oraz odzyskiwania pełnego zakresu ruchu w operowanym stawie biodrowym.

Należy pamiętać, że program usprawniania pacjenta musi być w pełni zindywidualizowany, a podane ramy czasowe poszczególnych etapów rehabilitacji powinny wynikać z uzyskiwanych przez pacjenta rezultatów ćwiczeń i jego ogólnego stanu zdrowia.

Najczęściej zadawane pytania o złamanie szyjki kości udowej:

Jakie czynniki predysponują do wystąpienia złamania szyjki kości udowej?

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania szyjki kości udowej, wyróżnia się:

  • osteoporozę i osteopenię,
  • wiek i płeć pacjenta (złamania szyjki kości udowej są domeną osób starszych i częściej dotykają kobiet niż mężczyzn, co wynika z zaburzeń hormonalnych w okresie menopauzy, które wpływają niekorzystnie na stan kośćca),
  • choroby nowotworowe (nowotwory kości),
  • wrodzoną kruchość/łamliwość kości,
  • zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej,
  • przyjmowanie leków sterydowych przeciwzapalnych,
  • nieprawidłowe odżywianie się,
  • brak regularnej aktywności fizycznej.

Jakie są metody leczenia operacyjnego złamania szyjki kości udowej i od czego są uzależnione?

Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od typu złamania, rozległości urazu, wieku oraz aktywności pacjenta. W zależności od tych czynników wykonuje się:

  • zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem śrub lub gwoździ,
  • repozycję i stabilizację wewnętrzną z wykorzystaniem dynamicznej śruby biodrowej (dynamic hip screw – DHS),
  • endprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).

Jak długo trwa postępowanie rehabilitacyjne po leczeniu operacyjnym złamania szyjki kości udowej?

Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania przez pacjenta w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych. Pełne obciążenie kończyny dolnej osiągane przez pacjenta ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu.

Spis treści

Kontakt

ul. Dworska 1B, 30-314 Kraków
[email protected]


Szpital Dworska - Kraków

Godziny otwarcia

Poniedziałek:
7:30 - 20:30
Wtorek:
7:30 - 20:30
Sroda:
7:30 - 20:30
Czwartek:
7:30 - 20:30
Piątek:
7:30 - 20:30
Sobota:
7:30 - 14:00
Niedziela:
nieczynne
lokalizacja parkingu

Parking koło Szpitala Dworska - wjazd od ulicy Bułhaka