Zespół Noonan to genetycznie uwarunkowany zespół wad wrodzonych charakteryzujący się niskorosłością, dysmorfią twarzy, niedoborem wzrostu, wadami serca, wnętrostwem u chłopców, opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego i niekiedy niepełnosprawnością intelektualną. Częstość zespołu Noonan szacuje się na 1:1000-1:2500 żywo urodzonych noworodków. U 50% pacjentów zespół Noonan jest spowodowany mutacją genu PTPN11.

Dowiedz się jakie są najczęstsze objawy zespołu Noonan u dziecka, jaki lekarz zajmuje się diagnostyką tej rzadkiej choroby, a także jakie powikłania wymagają regularnej kontroli lekarskiej przez całe życie.  

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Czym jest zespół Noonan i z czego wynika?

Zespół Noonan to autosomalnie dominujące, wieloukładowe zaburzenie genetyczne o zróżnicowanej ekspresji. Schorzenie zostało po raz pierwszy opisane przez Jacqueline Noonan, która prowadziła badania z udziałem pacjentów z zespołem nieprawidłowości takimi jak: zwężenie zastawki płucnej, niskorosłość, lekka niepełnosprawność intelektualna, opadanie powiek, wady jąder i nieprawidłow rozwój kości.  Zrozumienie molekularnych przyczyn genetycznych zespołu Noonana znacznie wzrosło w ciągu ostatniej dekady, umożliwiając bliższe poznanie mechanizmów patofizjologicznych wyzwalających widoczne objawy tego zaburzenia u dzieci. Niewątpliwie podnosi to świadomość zespołu Noonan wśród lekarzy genetyków i ułatwia wczesne wykrycie tego schorzenia. 

Objawy zespołu Noonan u noworodka, dziecka, nastolatka

Problemy z karmieniem, słabe ssanie piersi, problemy trawienne

Większość noworodków z zespołem Noonana wykazuje trudności z karmieniem. Obserwuje się słabe ssanie piersi lub smoczka butelki, wydłużony czas karmienia, refluks-żołądkowo-przełykowy oraz nawracające wymioty. Niektóre noworodki i niemowlęta muszą być okresowo dokarmiane przez zgłębnik, by zapobiec niedożywieniu. U części dzieci stwierdzono nieprawidłową rotację i osłabioną motorykę jelit, a także ogólne opóźnienie w rozwoju przewodu pokarmowego. Dodatkowo zwiększa to ryzyko niedostatecznej podaży składników odżywczych potrzebnych do dalszego rozwoju dziecka.  

Wygląd twarzy dziecka

Cechy twarzy u noworodka:

• wysokie czoło,
• niska tylna linia włosów,
• nisko osadzone uszy, 
• hiperteloryzm oczny (szerokie rozstawienie oczodołów),
• opadające bruzdy powiekowe,
• zmarszczka nakątna oka,
• mikrognacja szczęki (niedorozwój szczęki),
• krótki i szeroki nos,
• głęboka bruzda górnej wargi ust. 

Wrodzone wady serca, nieprawidłowości w budowie naczyń krwionośnych

Zespół Noonan jest jedną z najczęstszych przyczyn wrodzonych wad i chorób serca.  W zespole Noonana występuje kilka fenotypów sercowo-naczyniowych. Najczęściej wykrywane wady to:

• zwężenie tętnicy płucnej (często z zastawkami dysplastycznymi; 50–60%),
• kardiomiopatia przerostowa (20%),
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej wtórnej (6–10%),
• ubytek przegrody międzykomorowej,
• nieprawidłowy kanał przedsionkowo-komorowy, 
• wady zastawki mitralnej,
• koarktacja aorty
• anomalie tętnic wieńcowych,
• anomalie naczyniowo mózgowe, w tym malformacje tętniczo-żylne, tętniaki. 

Kardiomiopatia przerostowa może mieć łagodny lub ciężki przebieg - może zostać ona rozpoznana w okresie od okresu prenatalnego do późnego dzieciństwa. Ciężka niewydolność serca to jedna z głównych przyczyn zgonów dzieci z zespołem Noonan w pierwszym roku życia. 

Zaburzenia hematologiczne

Chore niemowlęta są predysponowane do kilku nieprawidłowości hematologicznych:

• przemijającej monocytozy,
• małopłytkowości,
• zaburzeń mieloproliferacyjnych,
• zaburzeń krzepnięcia krwi.

W wyniku zaburzeń krzepnięcia krwi u dzieci często pojawiają się siniaki i podskórne wybroczyny. Przed planowaną operacją wszyscy pacjenci z rozpoznanym zespołem Noonan powinni zostać przebadani przez lekarza hematologa, aby zminimalizować możliwe powikłania w zakresie przedłużonego krwawienia i nadmiernej utraty krwi podczas zabiegu. 

Ubytki słuchu

Około 10% dzieci z zespołem Noonan posiada ubytki słuchu w zakresie niskich częstotliwości, a 25% cierpi na ubytki słuchu w zakresie wysokich częstotliwości. U chorych dzieci rozpoznaje się także nieprawidłowości w budowie ucha wewnętrznego oraz odmienny kształt kości skroniowych.

Skóra i włosy

U noworodków może występować nieprawidłowa pigmentacja skóry, w tym obecność znamion barwnikowych, plam typu café au lait i plam soczewicowatych. Rogowacenie mieszkowe górnej części ramion i twarzy występuje dość często i może utrudniać prawidłowy wzrost włosów i brwi. Typowym objawem u chorych osób są szeroko rozstawione brodawki sutkowe. 

Wnętrostwo u chłopców

Około 80% chłopców z zespołem Noonana ma jednostronne lub obustronne wnętrostwo (niezstąpienie jąder do moszny i pozostawanie ich w jamie brzusznej). U dorosłych mężczyzn obserwuje się zaburzenia czynności gonad spowodowane pierwotną dysfunkcją komórek Sertoliego.

Płodność u chorych kobiet zwykle nie jest upośledzona. 

Niskorosłość

Masa urodzeniowa i długość ciała noworodka mieszczą się zwykle w normie. Ponieważ stymulacja wzrostu kości w okresie dojrzewania jest często osłabiona, występowanie niskiego wzrostu w zespole Noonana jest najbardziej widoczne w okresie dojrzewania (u nastolatków). Przyczyną niskorosłości może być niedobór hormonu wzrostu, dysfunkcja neurosekrecyjna i oporność na hormon wzrostu. Pacjenci z postacią PTPN11 zespołu mogą mieć z kolei normalne lub nieznacznie podwyższone stężenia hormonu wzrostu oraz niskie stężenia IGF1.  

Zapalenie stawów, deformacje kostno-stawowe

U chorych pacjentów często diagnozuje się zapalenie stawów, w tym bardziej agresywną rozsianą postać PVNS - barwnikowego zapalenia kosmkowo-grudkowego stawów. U dzieci często obserwuje się deformacje kręgosłupa (skoliozy), deformacje klatki piersiowej (lejkowatość) oraz koślawość kolan. 

Obrzęk limfatyczny

Obwodowy obrzęk limfatyczny czasami stwierdza się już u niemowląt i może on stopniowo ustępować w ciągu kilku pierwszych lat życia. Skłonność do obrzęków limfatycznych może być również obecna u chorych w wieku młodzieńczym lub dorosłym. 

Zaburzenia funkcji poznawczych

U niektórych pacjentów obserwuje się upośledzenie w kontaktach społecznych, ze szczególnymi deficytami w rozpoznawaniu emocji innych osób, a także niezdolnością do werbalnego wyrażania własnych emocji. U części chorych występują zaburzenia nastroju, trudności komunikacyjne, trudności w czytaniu i pisaniu, zespół deficytu uwagi oraz nadpobudliwość psychoruchowa. Częstość występowania upośledzenia umysłowego (iloraz inteligencji 70) wynosi około 20%. 

Diagnostyka zespołu Noonan - badania

Badania prenatalne

Cechy prenatalne płodu są niespecyficzne, obejmują one najczęściej: wielowodzie, wodonercze, wysięk opłucnowy, wady serca, poszerzone woreczki limfatyczne szyjne, torbielowaty wodniak i zwiększoną przezierność karku.

Rozpoznanie zespołu Noonan u dziecka

Tę rzadką chorobę można podejrzewać, jeśli dziecko wykazuje typowe objawy związane z Noonan (np. charakterystyczne rysy twarzy, niski wzrost, trudności w nauce, niezstąpione jądra, obrzęk limfatyczny, choroby serca), zwłaszcza jeżeli w rodzinie występowała już ten zespół. 
Aby potwierdzić przypuszczenia, dziecko powinno zostać skierowane do lekarza specjalisty genetyka, który zleci odpowiednie badania genetyczne. W większości przypadków zespół Noonana można potwierdzić badaniem krwi pod kątem różnych mutacji genetycznych. Jednak w około 1 na 5 przypadków nie można znaleźć żadnej konkretnej mutacji, niemniej jednak ujemny wynik badania krwi nie wyklucza tego zespołu. Lekarz genetyk decyduje wtedy o poszerzeniu diagnostyki o inne specjalne testy. 

Długość życia osób z zespołem Nooan

Nasilenie objawów może wahać się od bardzo łagodnego do ciężkiego i zagrażającego życiu. W wielu przypadkach problemy związane z chorobą mogą być skutecznie leczone w młodym wieku lub z czasem stają się mniej widoczne. Prawie wszystkie dzieci z zespołem Noonana osiągają dorosłość i większość z nich jest w stanie prowadzić normalne, niezależne życie.

Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że problemy takie jak ciężkie wady serca, mogą czasami być naprawdę poważne i zagrażać życiu. Niektóre dzieci mogą potrzebować natychmiastowej operacji serca zaraz po urodzeniu, aby zapobiec ciężkiej niewydolności układu krążenia. 

Opieka kardiologiczna pacjentów z zespołem Noonan

Pacjenci z kardiomiopatią i innymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi wymagają regularnego monitorowania stanu serca i zmian naczyniowych (np. tętniaków) przez całe życie.

Umów wizytę u kardiologa diagnozującego wrodzone wady serca i inne powikłania kardiologiczne

dr n. med. Beata Róg - spec. kardiolog, chorób wewnętrznych

Wybierz specjalistę

 

-

Źródła:

1. Roberts AE, Allanson JE, Tartaglia M, Gelb BD. Noonan syndrome. Lancet. 2013 Jan 26;381(9863):333-42. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61023-X. Epub 2013 Jan 10. PMID: 23312968; PMCID: PMC4267483.

Zespół Marfana to choroba uwarunkowana genetycznie, u podłoża której leży mutacja genu fibryliny-1, dająca objawy m.in.: ze strony układu szkieletowego (wysoki wzrost, deformacja klatki piersiowej, skrzywienie kręgosłupa, długie palce), sercowo-naczyniowego (tętniaki aorty wstępującej), oczu (podwichnięcie soczewek) i skóry (rozstępy skórne).

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Zespół Angelmana oraz zespół Pradera-Williego to dwie grupy zaburzeń rozwojowych wynikające z nieprawidłowości genetycznych. Zarówno zespół Angelmana, jak i zespół Pradera-Williego powstają w wyniku częściowej delecji długiego ramienia chromosomu 15. Może do nich dojść także w wyniku disomii jednorodzicielskiej. Oznacza to, że oba chromosomy homologiczne pochodzą tylko od jednego rodzica. Podłoże tego mechanizmu stanowi utrata heterozygotyczności, wskutek czego dochodzi do ujawnienia się recesywnych chorób monogenowych. Disomia jednorodzicielska trzykrotnie częściej dotyczy komórek matczynych. Jeśli do zaburzeń doszło w ojcowskiej kopii chromosomu, choroba objawi się zespołem Pradera-Williego. Jeżeli natomiast delecja nastąpiła w materiale genetycznym matki, u potomstwa pojawi się zespół Angelmana.

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Zespół Angelmana

Grupa zaburzeń zwana zespołem Angelmana objawia się nieprawidłowościami w funkcjonowaniu układu nerwowego. W rezultacie pacjenci wyróżniają się charakterystycznym wyglądem twarzy, niskim wzrostem ciała, ciężką niepełnosprawnością intelektualną oraz brakiem mowy. Pojawia się także sztywny sposób poruszania, przypominający ruchy marionetki. Mogą wystąpić napady drgawek z nieprawidłowym zapisem EEG oraz nieuzasadnione wybuchy śmiechu. Częstość występowania zaburzenia szacuje się na około 1 na 15 000 urodzeń.

Noworodki z zespołem Angelmana nie ujawniają specyficznych objawów, można jednak zauważyć trudności w ich karmieniu oraz obniżone napięcie mięśniowe. Przed upływem drugiego roku życia widoczne staje się opóźnienie rozwoju. Wyróżnia się upośledzenie umysłowe, wspomniany brak mowy oraz napady śmiechu połączone z machaniem rękami. Ponadto zauważalne są małogłowie, makrostomia, niedorozwój żuchwy, prognatyzm (nadmierne wysunięcie kości trzewioczaszki) i problemy neurologiczne. Dzieci z zespołem Angelmana są pogodnie usposobione i mogą być nadpobudliwe, jednak nie przejawiają agresji. Mają ograniczoną zdolność koncentracji, wykazują nadwrażliwość na wysoką temperaturę oraz przejawiają fascynację wodą. Czasem cierpią na zaburzenia snu. Pacjentów często dotyka skolioza w odcinku piersiowym kręgosłupa. Ponadto może wystąpić hipopigmentacja tęczówki oraz naczyniówki.

Rozpoznanie zespołu Angelmana opiera się na objawach klinicznych i zapisie EEG. Potwierdzenie stanowią wyniki badań cytogenetycznych oraz molekularnych. Pacjentom zaleca się rehabilitację, ćwiczenia mowy i stosowanie technik komunikacji niewerbalnej. Łagodzenie ataków padaczki odbywa się poprzez stosowanie leków przeciwdrgawkowych. Dzieciom cierpiącym na zaburzenia snu podaje się środki nasenne, jeśli wystąpi taka konieczność. Ponadto ważna będzie konsultacja ze specjalistami w przypadku nasilenia konkretnych problemów, jak np. porada okulistyczna. Pacjenci mogą wykazywać tendencje do przybierania na wadze.

Rokowania w chorobie są dobre. Osoby dotknięte zespołem Angelmana dożywają wieku dorosłego, potrzebują jednak stałej opieki drugiej osoby.

Zespół Pradera-Williego

Syndrom Pradera-Williego występuje z częstotliwością od 1:10 000 do 1:30 000 żywych urodzeń. Cechy charakterystyczne to niski wzrost, upośledzenie umysłowe, opóźnienie rozwoju mowy, hipogonadyzm (niedorozwój narządów płciowych), cukrzyca oraz otyłość. Pacjenci znacząco przybierają na wadze, ponieważ mimo niskiego zapotrzebowania energetycznego odczuwają ciągłe, niepohamowane uczucie głodu. Zespół Pradera-Williego jest uważany za najczęstszą uwarunkowaną genetycznie przyczynę otyłości.

Pierwsze objawy choroby można zauważyć już w trakcie ciąży. Niepokojącą oznaką są osłabione ruchy dziecka i zaburzenia rytmu pracy serca. Ciąża często kończy się cesarskim cięciem ze względu na nieprawidłowe ułożenie płodu. U niemowląt można zaobserwować obniżone napięcie mięśniowe, z którym wiąże się brak mimiki twarzy, ruchliwości oraz płaczu. Mogą wystąpić problemy z oddychaniem i odkrztuszaniem. Dzieci słabo przybierają na wadze i rozwijają się wolniej niż ich rówieśnicy. Noworodek wykazuje słaby odruch ssania. Ponadto ma miejsce niedorozwój zewnętrznych narządów płciowych. U starszych dzieci szczególną uwagę zwraca stałe uczucie głodu, które wynika z zaburzeń funkcjonowania podwzgórza i przysadki. Brak uczucia sytości powoduje ciągłe, niepohamowane sięganie po pożywienie, co w rezultacie prowadzi do skrajnej otyłości.

Wśród cech fizycznych pacjentów z zespołem Pradera-Williego można wyróżnić niski wzrost, małe dłonie i szerokie stopy, wąską górną wargę, skierowane ku dołowi kąciki ust, wąską nasadę nosa oraz wąskie czoło. Dojrzewanie płciowe jest opóźnione i występuje hipogonadyzm, w wyniku którego dochodzi do dysfunkcji jajników lub jąder. Często pojawiają się także skrzywienia kręgosłupa.

Pacjentów cechuje opóźniony rozwój emocjonalny i ruchowy oraz zaburzenia mowy. Może wystąpić niepełnosprawność intelektualna różnego stopnia oraz problemy ze snem. W późniejszym wieku dochodzi do zaburzeń zachowania, mogą pojawiać się napady złości połączone z agresją. Czasami zauważa się zachowania obsesyjno-kompulsywne lub zaburzenia autystyczne, a w przypadku pacjentów dorosłych problemy ze zdrowiem psychicznym takie jak depresja.

Największe ryzyko powikłań w związku z zespołem Pradera-Williego dotyczy otyłości, która prowadzi do pozostałych schorzeń. Często wiąże się z wystąpieniem cukrzycy typu 2, osteoporozy oraz problemów żołądkowych. Inne możliwe konsekwencje to niewydolność krążeniowo-oddechowa, powstawanie zakrzepów oraz ryzyko rozwoju nowotworów.

Diagnostyka choroby opiera się na badaniach genetycznych. Ponadto ocenie poddaje się pracę podwzgórza i przysadki. Leczenie w przypadku noworodków skupia się na łagodzeniu objawów choroby i ułatwianiu podstawowych czynności, np. poprzez karmienie za pomocą specjalnych urządzeń. Pacjenci są obejmowani specjalistyczną opieką z zakresu genetyki, endokrynologii, dietetyki, gastrologii, fizjoterapii oraz psychiatrii. W przypadku problemów z kręgosłupem zaleca się rehabilitację. Pomocna może także okazać się opieka psychologiczna.

Największym wyzwaniem w opiece nad pacjentami z zespołem Pradera-Williego jest leczenie otyłości, która prowadzi do groźnych powikłań. Warto wprowadzić ścisłą kontrolę żywienia w połączeniu z aktywnością ruchową.

Źródła:

• Cassidy SB, Schwartz S., Prader-Willi and Angelman syndromes. Disorders of genomic imprinting, Medicine 1998, tom 77, nr 2.
• Cassidy SB, Dykens E., Williams CA, Prader-Willi and Angelman syndromes: sister imprinted disorders, American Journal of Medical Genetics 2000, tom 97, nr 2.
• Buiting K., Prader–Willi syndrome and Angelman syndrome, American Journal of Medical Genetics Part C Seminars in Medical Genetics 2010, 153C:365–376.
• Kapczuk I., Beń-Skowronek I., Trojanowska-Szostek M., Zespół Prader-Willi – diagnostyka i leczenie, Endokrynologia Pediatryczna 2012, 3(40), s. 81-88.

Zespół Di George'a, znany także pod nazwą zespołu mikrodelecji 22q11.2 to zespół schorzeń o podłożu genetycznym. Jego przyczyną jest utrata fragmentu 11.2 ramienia długiego 22 chromosomu. Nieobecność genów, które zwykle znajdują się w tym miejscu, powoduje nieprawidłowy rozwój dziecka. Choroba cechuje się jednak zmienną ekspresją, objawy mogą więc być różnorodne u poszczególnych pacjentów.

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Przyczyny choroby

Zespół Di George’a występuje z częstością około 1 na 3000-5000 żywo urodzonych dzieci. Ryzyko pojawienia się choroby nie wzrasta ze względu na żadną z płci. W większości przypadków (72-90%) delecja następuje de novo, co oznacza, że jest wynikiem spontanicznej aberracji chromosomowej na etapie tworzenia gamet lub pierwszych podziałów komórkowych. U pozostałej części pacjentów delecja dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, częściej w komórkach matczynych. Ryzyko wystąpienia choroby u następnego dziecka wynosi 50%.

Objawy

Zespół Di George’a charakteryzuje się różnorodnością możliwych nieprawidłowości, dlatego nie wszystkie opisane poniżej objawy wystąpią u każdego pacjenta. Do najczęstszych, pozwalających na postawienie wstępnej diagnozy należą wrodzone wady serca, tetralogia Fallota, przerwany łuk aorty, ubytek przegrody międzykomorowej, wspólny pień tętniczy, pierścień naczyniowy i ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. U części pacjentów wady serca nie występują. Może także dojść do zwężenia aorty, zwężenia ujścia pnia płucnego oraz innych anomalii w budowie i funkcjonowaniu układu krwionośnego.

Pacjenci z zespołem Di George’a wyróżniają się cechami dysmorfii twarzy. Mają małe, nisko osadzone małżowiny uszne skierowane do tyłu, niewielkie usta i cienkie wargi, szeroko rozstawione oczy o „migdałowatym” kształcie. Występuje zmarszczka nakątna, twarz jest podłużna, a nos zwykle dłuższy i o zaokrąglonym kształcie. Czasami zauważa się niedorozwój skrzydełek nosa. Żuchwa jest niewielka i cofnięta ku tyłowi. Dysmorfia twarzy staje się szczególnie zauważalna, jeśli występują nieprawidłowości w budowie podniebienia, takie jak rozszczep wargi lub podniebienia czy rozszczepienie języka. Ze względu na obecność tych wad u noworodków następują zaburzenia ssania, połykania, oddychania, a w późniejszym okresie życia także mowy. Dzieci cierpią na zwiększoną zachorowalność, mają skłonności do stanów zapalnych gardła i uszu.

Częstym objawem choroby są również zaburzenia endokrynologiczne, wśród których można wyróżnić niedoczynność przytarczyc. W rezultacie następuje niedobór wapnia we krwi i wiążące się z nim drętwienia oraz skurcze mięśni. Może wystąpić niedoczynność tarczycy oraz niedobór lub brak hormonu wzrostu.

U pacjentów z zespołem mikrodelecji 22q11.2 mają miejsce zaburzenia immunologiczne oraz nieprawidłowości w pracy grasicy. Brak lub niedorozwój tego gruczołu powoduje spadek ilości limfocytów T, które biorą udział w obronie odpornościowej organizmu. W rezultacie dochodzi do częstych zakażeń. Pacjenci mają predyspozycje do chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba Gravesa-Basedowa lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Często pojawiają się także zaburzenia otolaryngologiczne oraz okulistyczne. Charakterystyczna jest „mowa nosowa”, ponieważ dźwięk zmienia się u dzieci z rozszczepem podniebienia. U części pacjentów występują guzki tęczówki, szczelina tęczówki lub naczyniówki, wady naczyń krwionośnych siatkówki a także zaćma i zez. Mogą mieć miejsce nieprawidłowości rogówki, czasem pojawia się małoocze lub anomalie w budowie oczodołu.

Najczęściej dochodzi do zaburzeń mowy, rozwój w tym zakresie jest opóźniony. Dzieci mogą się jąkać, co utrudnia kontakt z rówieśnikami i rozwijanie umiejętności społecznych. Jednocześnie sprawność intelektualna pacjentów nie musi być zaburzona, choć najczęściej pojawiają się trudności w uczeniu. Część dzieci wykazuje nadpobudliwość psychoruchową, a u dorosłych pacjentów mogą pojawić się problemy psychiczne, zaleca się więc opiekę psychologiczną oraz psychiatryczną.

Rzadziej występują wady ośrodkowego układu nerwowego (przepuklina oponowo-mózgowa, nieprawidłowości naczyń mózgowych, wodogłowie) oraz anomalie w budowie i funkcji układu moczowo-płciowego, takie jak niedorozwój nerek, torbielowatość, spodziectwo i wnętrostwo u chłopców. Mogą mieć miejsce wady układu pokarmowego oraz kostno-stawowego, nie są jednak częste.

Rozpoznanie

Diagnozowanie zespołu Di George’a polega na przeprowadzeniu badań cytogenetycznych. Stosuje się metodę fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) z użyciem sondy, którą stanowi odcinek DNA komplementarny do fragmentu ulegającego delecji. Istnieje także alternatywna metoda, czyli badanie hr-CGH (wysokorozdzielcza porównawcza hybrydyzacja genomów), podczas którego dokonuje się ilościowej analizy materiału genetycznego w konkretnych sekwencjach.

W przypadku ciąży o wysokim ryzyku sugerowane jest wykonanie badań prenatalnych jeszcze przed urodzeniem dziecka. Ma to szczególne znaczenie zwłaszcza, gdy u jednego z rodziców stwierdzono zespół Di George’a. Badania są zalecane również w przypadku zauważenia przez lekarza nieprawidłowości w obrazie USG. Najczęściej polegają na pobraniu płynu owodniowego i są wykonywane między 15. a 18. tygodniem ciąży.

Postępowanie

Leczenie pacjentów z zespołem Di George’a opiera się na współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Konieczna będzie konsultacja kardiologiczna, w celu stwierdzenia lub wykluczenia wad serca. Początkowo mogą one występować bezobjawowo, dlatego ważne jest, aby nie zwlekać z wizytą u lekarza kardiologa. W przypadku nieprawidłowości może zajść konieczność interwencji kardiochirurgicznej, której szybkie zastosowanie da dziecku szansę na długie życie. Ponadto zaleca się wykonanie badań EKG, echokardiografii oraz rentgena klatki piersiowej. Sugerowana jest także stała opieka stomatologa i dbanie o higienę jamy ustnej oraz stan uzębienia pacjenta, ze względu na profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia, które mogą powodować bakterie jamy ustnej.

Konieczna będzie również konsultacja endokrynologiczna. Jeśli występuje niedobór hormonów gruczołów przytarczycznych może zostać zasugerowana dieta bogata w wapń i ewentualna suplementacja. W przypadku znacznego niedoboru hormonu wzrostu można stosować zastrzyki, jeśli lekarz podejmie taką decyzję. Należy także zbadać pracę tarczycy. Równie istotna jest konsultacja w dziedzinie immunologii. Specjalista zleci wykonanie szczegółowych badań krwi i na ich podstawie określi sposób dalszego postępowania.

Inne zalecane konsultacje zależą od konkretnych problemów zdrowotnych i ewentualnych powikłań. Zaleca się spotkanie z lekarzami chirurgii dziecięcej, laryngologii, gastroenterologii, neurologii oraz ze specjalistami z dziedziny logopedii, psychologii i psychiatrii.

Źródła:

• Paśnik J., Cywińska-Bernas A., Piotrowicz M., Zespół mikrodelecji 22q11.2 – zagadnienia immunologiczne, Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2007; 61: 361-368.
• Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., Wiley-Blackwell, New Jersey 2010.
• Bassett A. S., McDonald-McGinn D. M. i in., Practical Guidelines for Managing Patients with 22q11.2 Deletion Syndrome, The Journal of Pediatrics 2011, 159(2).

Zespół Klinefeltera jest chorobą o podłożu genetycznym, która dotyka mężczyzn. Występuje z częstością od 1 na 500 do 1 na 1000 urodzeń dzieci płci męskiej. Najczęściej skutkuje niepłodnością oraz zwiększonym ryzykiem zachorowalności m.in. na raka piersi, zespół metaboliczny, choroby układu krążenia, osteoporozę i choroby immunologiczne.

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Przyczyny

Zespół Klinefeltera wiąże się z powstaniem dodatkowego chromosomu X w każdej komórce organizmu męskiego, czego przyczyną jest nieprawidłowe rozdzielenie chromosomów na etapie tworzenia się komórek rozrodczych rodziców. Istnieją także inne postacie choroby, w których występują dwa lub trzy dodatkowe chromosomy płci. Może również wystąpić mozaicyzm, polegający na wadliwym rozdzieleniu chromosomów w trakcie podziałów komórkowych zarodka. W efekcie część komórek posiada prawidłową liczbę chromosomów, w pozostałej natomiast występuje dodatkowy chromosom X.

Wystąpienie zaburzenia u jednego dziecka nie jest równoznaczne z chorobą kolejnych. Zespół Klinefeltera jest rezultatem spontanicznego błędu na etapie wczesnego rozwoju, dlatego ryzyko nie wzrasta przy następnej ciąży. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby może się jednak zwiększyć, jeśli w komórkach rozrodczych rodzica występuje wspomniany mozaicyzm. Ponadto należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia wad genetycznych wzrasta wraz z wiekiem matki.

Objawy

Zespół Klinefeltera u noworodków najczęściej objawia się hipotonią (zauważalnym osłabieniem siły mięśniowej) oraz zaburzeniami budowy zewnętrznych narządów płciowych. Może wystąpić wnętrostwo, spodziectwo lub małe prącie. Wady serca i rozszczep podniebienia pojawiają się rzadko. Objawy charakterystyczne dla zespołu Klinefeltera ujawniają się w okresie dorastania, co często utrudnia wcześniejsze rozpoznanie choroby.

W okresie dziecięcym u chłopców można zauważyć wzrost niższy niż u rówieśników. Często zwracają uwagę długie kończyny w zestawieniu z niewysokim ciałem. Ponadto mogą pojawiać się zaburzenia koordynacji. Siła mięśni jest słabsza, co często przejawia się niechęcią do ruchu fizycznego i uprawiania sportu.

Zespół Klinefeltera nie wiąże się jednoznacznie z niepełnosprawnością intelektualną, choć zakres poziomu inteligencji pacjentów jest bardzo szeroki. Mogą wystąpić problemy z nauką oraz niepełnosprawność umysłowa w łagodnej postaci. Do charakterystycznych objawów należą deficyty mowy, pacjenci mają ubogi zasób słownictwa i problem z tworzeniem dłuższych wypowiedzi. W trakcie edukacji szkolnej często zauważa się dysleksję, trudności w koncentracji uwagi i zapamiętywaniu informacji. Te problemy często prowadzą do zaburzeń w kontaktach społecznych. Chłopcy wycofują się z relacji rówieśniczych, a trudności w porozumiewaniu się mogą wywoływać problemy z agresją. W takim przypadku warto zasięgnąć porady psychologicznej.

Przed okresem dojrzewania zwykle nie obserwuje się zaburzeń hormonalnych, uwagę zwraca natomiast wysoki wzrost i długie kończyny. Tułów jest krótki, miednica szersza a barki węższe niż zwykle u mężczyzn. Tkanka tłuszczowa gromadzi się w okolicy podbrzusza, bioder i ud, czyli w miejscach charakterystycznych dla kobiet. W okresie dorastania dochodzi do zmian zwyrodnieniowych jąder, ich objętość ulega zmniejszeniu, maleje więc stężenie testosteronu. Owłosienie ciała jest nieznaczne, brak mutacji głosu oraz popędu płciowego. Dochodzi do zatrzymania spermatogenezy, czyli procesu wytwarzania plemników. Pojawia się nadmierne wydzielanie gonadotropin przez przysadkę mózgową, nie dochodzi bowiem do hamowania zwrotnego. W rezultacie powstaje hipogonadyzm hipergonadotropowy.

U dorosłych mężczyzn zespół Klinefeltera czasami rozpoznaje się dopiero w momencie rozpoczęcia starań o potomstwo. Większość pacjentów jest bezpłodna, choć czasem plemniki są wytwarzane w jądrze i nie przedostają się dalej. W takim wypadku istnieje możliwość wykorzystania metod sztucznego zapłodnienia. Masa ciała dorosłych pacjentów jest często podwyższona, co może prowadzić do otyłości a następnie cukrzycy typu II. Czasami występują także zaburzenia w stężeniu lipidów we krwi oraz nadciśnienie. Objawy te tworzą tzw. zespół metaboliczny.

Pacjenci z zespołem Klinefeltera są narażeni na ryzyko wystąpienia pewnych rodzajów nowotworów. Dotyczy to głównie nowotworów jąder oraz piersi, czasem występuje także białaczka, chłoniaki oraz guzy śródpiersia. Ponadto mogą pojawić się choroby autoimmunologiczne, m.in. cukrzyca typu I, choroby tarczycy i reumatoidalne zapalenie stawów.

Rozpoznanie

Diagnostyka choroby po urodzeniu dziecka opiera się na badaniu cytogenetycznym, którego celem jest określenie liczby i struktury chromosomów na podstawie kariotypu. Istnieje również możliwość rozpoznania zespołu Klinefeltera na etapie diagnostyki prenatalnej. W tym celu przeprowadza się badania inwazyjne, najczęściej amniopunkcję. Polega ona na pobraniu płynu owodniowego i jest wykonywana zwykle między 15. a 18. tygodniem ciąży. Badanie wiąże się z ryzykiem poronienia szacowanym na 0,5-1%. Komórki płodu są izolowane z pobranego materiału, hodowane i poddawane badaniu cytogenetycznemu.

Postępowanie

Postępowanie w zespole Klinefeltera opiera się na wielodyscyplinarnej pracy lekarzy pediatrów, endokrynologów i andrologów, specjalistów zajmujących się niepłodnością, genetyków klinicznych, a także logopedów, fizjoterapeutów i psychologów. Konkretne zalecenia zależą od wieku oraz celów i sytuacji pacjenta.

Najczęściej terapię rozpoczyna się od podawania testosteronu, zwykle dotyczy to jednak pacjentów dorosłych, ponieważ na etapie dorastania wydzielanie tego hormonu jest wystarczające. Jeśli obserwuje się słaby postęp dojrzewania, eunuchoidalną budowę ciała oraz ginekomastię, terapia androgenami wprowadzana jest wcześniej. Warto zadbać o regularne kontrolowanie morfologii krwi, stężenia enzymów wątrobowych oraz antygenu specyficznego dla prostaty. Sugeruje się także obserwację gęstości mineralnej kości. Podawanie testosteronu zwykle nie ma wpływu na zmniejszenie ginekomastii u dorosłych pacjentów, istnieje jednak możliwość usunięcia nadmiaru tkanki chirurgicznie.

Wczesne rozpoznanie zespołu Klinefeltera i wprowadzone leczenie wpływa pozytywnie na jakość życia pacjentów i zmniejsza ryzyko rozwoju chorób towarzyszących. Pozwala także na rozwój wtórnych męskich cech płciowych, osiągnięcie prawidłowej masy i siły mięśniowej oraz gęstości mineralnej kości, jak również odpowiedniego poziomu libido. Tym samym przyczynia się do poprawy poczucia własnej wartości pacjentów.

Źródła:

• Purwin T., Słowikowska-Hilczer J., Zespół Klinefeltera – aktualne zalecenia odnośnie postępowania medycznego, Postępy Andrologii Online 2015, 2(2), 12-24.
• Visootsak J., Graham JM., Klinefelter syndrome and other sex chromosomal aneuploidies, Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1 (42).
• Cohen F.L., Durham J.D., Klinefelter syndrome, Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services 1985, 23, 19–25.

Zespół Williamsa, znany także jako zespół Williamsa-Beurena jest rzadką, wieloukładową chorobą genetyczną. Występuje z częstością od 1 na 10 000 do 1 na 30 000 żywych urodzeń. Zwykle powodowany jest mikrodelecją, czyli utratą fragmentu ramienia długiego chromosomu 7. Ubytek ten dotyczy ponad 20 genów, co powoduje poważne zmiany w rozwoju fizycznym i psychicznym dzieci dotkniętych chorobą. Zespół Williamsa w równym stopniu dotyczy osób obojga płci i występuje na całym świecie.

Umów wizytę teraz - do genetyka przyjmującego w naszym szpitalu

dr n. med. Magdalena Janeczko - spec. genetyk, pediatra

Wybierz specjalistę

lek.med. Ewelina Preizner-Rzucidło - genetyk

Wybierz specjalistę

 

Przyczyny występowania

Zespół Williamsa powstaje na skutek przypadkowej utraty genów ramienia długiego chromosomu 7 w trakcie podziału mejotycznego. Wśród nich można wyróżnić gen kodujący elastynę, czyli substancję tworzącą włókna tkanek, np. płuc, skóry, naczyń krwionośnych i strun głosowych. Niedobór elastyny, z którym zmagają się pacjenci, może powodować nadzastawkowe zwężenie tętnicy głównej, zachrypniętą mowę, przedwczesne starzenie się skóry i występowanie zmarszczek a także przepuklinę. Innym brakującym genem jest RFC2, odpowiadający za niedobór wzrostu i problemy rozwojowe. Ubytek pozostałych genów wpływa negatywnie na rozwój i funkcjonowanie mózgu.

Wystąpienie zespołu Williamsa w jednej ciąży nie zwiększa ryzyka pojawienia się choroby u pozostałego potomstwa. Jeśli jednak dwoje dzieci cierpi na to zaburzenie, należy rozważyć możliwość występowania mozaikowatości u jednego z rodziców, co podwyższa ryzyko powtórzenia się choroby. U pacjentów z zespołem Williamsa ryzyko posiadania potomstwa dotkniętego tym zaburzeniem wynosi 50%.

Objawy

Długość i przebieg ciąży nie różni się w przypadku dzieci zdrowych oraz chorujących na zespół Williamsa. Noworodki cechuje natomiast zmniejszona masa i długość ciała. Zazwyczaj mają problemy ze spożywaniem pokarmu, mogą pojawić się zaburzenia odruchów ssania i połykania, a w późniejszym czasie także refluks żołądkowo-przełykowy i wymioty. U niemowląt można zaobserwować szerokie czoło, wydłużoną czaszkę, małą i wydatną rynienkę nosową, pogrubienie dolnej wargi oraz nisko osadzone uszy.

Do najbardziej charakterystycznych objawów zespołu Williamsa należą specyficzne cechy wyglądu zewnętrznego, zwłaszcza rysów twarzy. Pacjenci mają duże, szerokie usta z wydatnymi wargami, szeroką szczękę, małą żuchwę i brodę, pełne, wypukłe policzki oraz mały, lekko zadarty nos z zapadniętym grzbietem (nasadą nosową) o dużym, zaokrąglonym końcu. Oczy są duże, z zauważalnymi fałdami nakątnymi powiek i niebieskimi tęczówkami. Szczególną uwagę zwracają zęby – drobne i cienkie, zwłaszcza siekacze. Małżowiny uszne są powiększone i mogą odstawać. Rysy twarzy pacjentów często opisuje się jako „twarze elfów”, budzą bowiem pozytywne odczucia. Wzrost ciała jest niższy niż u zdrowych rówieśników.

Zespół Williamsa to choroba, która dotyka wielu narządów. Najczęściej występują wady układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza nadzastawkowe zwężenie tętnicy głównej, które pojawia się u większości pacjentów. Mogą wystąpić nieprawidłowości w budowie anatomicznej tętnicy płucnej oraz naczyń nerkowych. Problemy te wynikają z przerostu tkanek, który powoduje zwężenie naczyń krwionośnych. Już u noworodków zauważalne są szmery serca oraz zwężenia głównych naczyń, mogące prowadzić do ciężkich wad i nadciśnienia tętniczego. Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia udaru lub zawału.

Pacjenci cierpią także na schorzenia układu moczowego. Wśród zmian anatomicznych wyróżnia się jednostronne niewykształcenie nerek, ich duplikację i ektopię (wrodzone przemieszczenie) oraz hipoplazję (słabe wykształcenie narządów). Zwężenie aorty zstępującej odpowiada za zmniejszenie przepływu krwi w nerkach, ponadto może dojść do odkładania złogów soli wapnia w tkance miąższowej. Część dzieci z zespołem Williamsa cierpi na częstomocz oraz nietrzymanie moczu, mogą także pojawiać się nawracające zakażenia dróg moczowych i zapalenie pęcherza.

U części pacjentów pojawia się niedoczynność tarczycy, z czym wiąże się podwyższenie poziomu hormonu tyreotropowego przy jednoczesnym prawidłowym poziomie tyroksyny i trójjodotyroniny. Często dochodzi do hiperkalcemii, czyli podwyższonego stężenia wapnia we krwi. Zwykle ma ona miejsce u noworodków i utrzymuje się do około 5. roku życia, jednak ze względu na ryzyko nawrotu kontrolowanie poziomu wapnia jest konieczne także w późniejszym okresie. Ponadto mogą występować nieprawidłowości metaboliczne innego typu, a wraz z nimi trudności w karmieniu, bóle brzucha, kolki, zaparcia i wymioty.

Często pojawiają się problemy stomatologiczne. Zęby pacjentów z zespołem Williamsa są mniejsze i szerzej rozstawione niż u osób zdrowych. Występują szczeliny międzyzębowe oraz wady zgryzu, czasem brak niektórych zębów trzonowych. Ponadto wyróżnia się zaburzenia okulistyczne, wśród których można wymienić zez zbieżny, nadwzroczność, niedowidzenie i upośledzone widzenie obuoczne. Wady te podlegają leczeniu operacyjnemu lub są korygowane poprzez noszenie okularów. U osób dorosłych czasem pojawia się zaćma.

Dzieci z zespołem Williamsa są niepełnosprawne intelektualnie w stopniu lekkim lub umiarkowanym, mimo tego łatwo nawiązują kontakty interpersonalne. Są bardzo przyjazne, towarzyskie i empatyczne, a także uzdolnione muzycznie dzięki lepiej rozwiniętej pierwotnej korze słuchowej. Mogą jednak cierpieć z powodu problemów behawioralnych, czasem wykazują nadpobudliwość i niestabilność emocjonalną. Ponadto często dochodzi u nich do zaburzeń snu.

Pacjenci mogą wykazywać skłonności do przybierania masy ciała, co w rezultacie prowadzi do występowania problemów z układem mięśniowo-szkieletowym. U większości chorych postawa ciała jest nieprawidłowa, dzieci często mają problemy ze stawami i obniżonym napięciem mięśniowym. Mogą pojawiać się przykurcze i bóle kręgosłupa, spowodowane lordozą oraz kifozą. W zespole Williamsa chód pacjentów jest sztywny a sylwetka zwykle pochylona do przodu. U części dzieci występuje przepuklina pachwinowa lub pępkowa.

Rozpoznanie

Diagnoza zespołu Williamsa opiera się na wykonaniu badań cytogenetycznych lub cytogenetyczno-molekularnych (z wykorzystaniem specyficznej sondy fluorescencyjnej). Jeśli badanie z użyciem sondy daje wynik negatywny, lecz cechy kliniczne wskazują na wystąpienie choroby, wykonuje się badanie molekularne polegające na sekwencjonowaniu poszczególnych genów. Rozpoznanie może także mieć miejsce w trakcie ciąży, na podstawie badań prenatalnych. Są one szczególnie zalecane gdy u jednego z rodziców pojawiają się delecje lub inne nieprawidłowości w materiale genetycznym.

Postępowanie

U pacjentów z zespołem Williamsa stosuje się leczenie poszczególnych jednostek chorobowych i zaburzeń w celu poprawy komfortu i jakości życia. Dziecko powinno być stale otoczone opieką specjalistów, istotne są także regularne konsultacje. Warto zasięgnąć porady lekarzy z dziedziny kardiologii, gastroenterologii, stomatologii i ortodoncji, urologii oraz nefrologii, endokrynologii, neurologii. Pomocne mogą także okazać się konsultacje ortopedyczne, psychologiczne i dietetyczne.

Źródła:

• Stefanowicz A., Hajducka M., Krajewska M., Kołodziejska A., Problemy zdrowotne dziecka z zespołem Williamsa-Beurena, Nowa Pediatria 2016, 20(4).
• Giers M., Zespół Williamsa, Wydawnictwo Harmonia 2011.
• Martens MA, Wilson SJ, Reutens DC, Research review: Williams syndrome: a critical review of the cognitive, behavioral and neuroanatomical phenotype, J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: 576-608.